尿酸结石的代谢评估与溶石治疗

　　作者：张志伟，孙西钊，孙则禹　(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京 210008)

　　[摘要]目的: 探索以代谢评估为指导，用药物溶解尿酸结石的规范化途径。 方法: 以广泛式代谢评估为指导，使用枸橼酸盐和别嘌呤醇对54例肾尿酸结石病人进行溶石治疗，长期维持用药并结合饮食疗法。 结果:54例病人的临床症状消失，结石全部溶解，随访1～2年，结石无复发。 结论: 应在广泛式代谢评估指导下，使用药物并结合饮食疗法治疗尿酸结石，并防止其复发。

　　[关键词] 枸橼酸盐;尿路结石;代谢评估

　　据统计，尿酸结石约占泌尿系结石总数的5%[1] 。在临床上，尿酸结石的诊断及治疗有一定的特殊性。作者报道54例肾尿酸结石病人的药物治疗结果，探索尿酸结石的规范化防治途径。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　患者54例，男35例，女19例;年龄18～67岁，平均38岁;体重46～76kg，平均61kg。54例均以“肾区胀痛，伴活动性肉眼血尿”就诊，其中12例(22%)多次出现痛风症状。本组病人均无结石、痛风、骨病、肠短路手术、慢性肠炎及慢性尿路感染史。11例曾以小苏打(口服，0.5g，4次?d-1 )治疗1个月，效果不理想。

　　1.2 方法

　　1.2.1 诊断方法 病人均行X线腹部摄片(KUB)、B超、静脉尿路造影(IVU)检查，部分病人行螺旋CT检查。KUB结果均为阴性，B超、CT均显示肾内结石影像，IVU显示患肾无重度积水征象。33例(62%)为单发结石，余为双侧或多发结石;结石最大2.7cm×1.8cm，最小0.8cm×0.6cm，平均长径1.7cm。

　　1.2.2 标准化的代谢评估 均采用广泛式评估方案[1] 。(1)血清检查:钠、钾、氯、钙、磷、碳酸氢盐、尿酸、肌酐、甲状旁腺素;(2)尿液常规检查:尿常规、尿pH值、尿培养;(3)24h尿定量分析:尿量、钠、钙、磷、尿酸、肌酐。每例病人行24h尿定量分析2次，隔周取随机饮食者尿样。结果显示，54例病人均有低pH值尿现象，尿pH值平均为5.4(5.0～6.0);21例(39%)病人有明显的高尿酸尿症，24h尿尿酸为4.6～6.2mmol，其中14例(26%)病人同时伴有高尿酸血症，血尿酸为436～625μmol?L -1 ;27例(50%)病人有高钠尿症，24h尿钠>200mmol，其中17例(31%)病人同时伴有高钙尿症，24h尿钙>6.25mmol;21例(39%)病人有轻度血肌酐升高现象。余各项指标无明显异常，未发现尿路感染。

　　1.2.3 治疗方案 (1)对无明显高尿钠的病人，以10%的枸橼酸钾钠溶液(Na + ∶K + =1∶1)口服10ml，3次?d -1 ，饭后半小时服用。用药早期隔天测尿pH值，并依据尿pH值调整剂量，待尿pH值在6.5～7.0后维持用药。(2)对有明显高尿钠的病人，改用10%的枸橼酸钾溶液治疗。(3)对有明显高尿酸血症的病人，口服别嘌呤醇0.1g，3次?d -1 。(4)嘱病人禁食动物内脏及酒类，限食鱼、肉类(每日不超过100g)，少食蘑菇、花菜，并嘱其多饮水，保持尿量不少于2L?d -1 。全部病人予低钠饮食，对明显高尿钠的病人治愈后也一直行限钠饮食治疗，使24h尿钠控制在200mmol以下。对明显高尿钙的病人行限钙饮食。(5)对曾以小苏打治疗的病人停用小苏打。

　　1.3 随访方法

　　每月复查B超(每位病人复查时均由同一位医师同一台B超机检查)、24h尿定量分析、血尿酸等以评估治疗效果。随访期间观察每日尿量，保持尿量不少于2L?d -1 。对血肌酐升高的病人监测血钾。

　　1.4 统计学处理 采用t检验。

　　2 结果

　　本组病人结石完全自行溶解，肾区胀痛、血尿及痛风等症状完全消失，治疗过程中尿pH值维持在6.5～7.0。 在枸橼酸钾钠溶液治疗组中，结石每月溶解速度为0.68～0.85cm(长径)，平均0.75cm，疗程1～3个月;在枸橼酸钾溶液治疗组中，结石每月溶解速度为0.70～0.82cm(长径)，平均0.77cm，疗程1～3个月。经统计学检验，两组的结石溶解速度无明显差异(P>0.05)。治疗1～2周后，伴高尿酸血症或高尿酸尿症病人的血尿酸、尿尿酸水平完全恢复正常。经过综合治疗，伴高尿钠、高尿钙的病人尿钠、尿钙水平有明显下降(P<0.05)，但未完全恢复正常。

　　治疗期间未发生严重药物反应，如高血钾、消化道出血等，偶有主诉服药后胃部不适者，嘱其少量多次服用后可缓解。

　　继续以上治疗方案，随访1～2年，结石无复发。

　　3 讨论

　　近10年来，国外学者已经证明，对尿路结石病人来说，详细的代谢评估在个体化的病因治疗方面有重要作用。药物既可以作为外科治疗的辅助手段，也可以单独用于治疗某些结石，特别是尿酸结石[2～4] 。因为结石的成因复杂，涉及到日常生活的许多方面，且国人的生活方式与国外有很大不同，特别是饮食结构差别很大，所以对于是否可以将国外的用药经验直接用于国人的问题，需进行临床探索。作者在代谢评估指导下，对54例肾尿酸结石病人进行了药物溶石治疗，结果表明，用药物防治尿酸结石具有安全、高效、病人痛苦小等许多优点，而且枸橼酸盐是人体三羧酸循环中的代谢产物，属生理性物质，应该成为治疗时的首选药物。

　　对于存在尿酸代谢紊乱的病人，常常同时伴有其他的代谢异常，如高钠尿症和高钙尿症。研究结果表明，对于伴高尿钠、高尿钙的病人，虽然经过限食治疗后，其尿钠、尿钙有明显下降，但难以完全恢复正常，估计与自身的代谢紊乱有关。因此，只有通过完善的代谢评估才能真正明确病情，作针对性的治疗，防止发生含钙结石，同时也有助于在治疗前排除其他的多种阴性结石。

　　碱化尿液的同时减少尿酸摄入，抑制体内尿酸生成和增加尿量是治疗尿酸结石的经典方法[2，5，6] 。有研究表明，当尿液pH值>7.0时，容易形成磷酸钙结石;在pH值>8.0时，尿钠易与尿酸形成难溶的尿酸钠，影响溶石速度，且尿中的草酸钙和磷酸钙易附着在其上形成含钙结石[2，5] 。本组治疗经验表明，只要使尿pH值维持在6.5～7.0，避免过度碱化，就不会形成难溶的尿酸钠与含钙结石，不影响溶石速度。治疗时应尽可能使用枸橼酸钾钠复合剂，因为混合使用钠盐和钾盐，提高尿pH值的能力更强，尤其在治疗初期[2，6] 。另外，对于血肌酐升高的病人，减少钾盐的摄入有助于防止高钾血症。因为高尿钠会引起或加重高尿钙，所以对于伴有高钠尿症的病人，最好选用不含钠盐的药物治疗[3，6，7] 。无论采用哪种治疗方案，都应限制食物中钠盐的摄入，以有效控制尿钠，同时间接控制尿钙。

　　作者观察到，在伴高尿酸尿症的病人中，当结石全部溶解后，对于未坚持前述方案预防结石复发者，24h尿中尿酸值比治疗前增高15%～20%，这与体外实验结果基本吻合，原因尚未明确[8] 。这提示我们，对于表面上不存在代谢紊乱的尿酸结石病人，其仍可能存在较严重的代谢性疾病，这也说明，即使在溶石成功后，预防尿酸结石的复发也十分重要。

　　本组11例病人曾口服小苏打片治疗(0.5g，4次?d -1 )，但并未达到治疗目的，其原因可能是:(1)未严格限制饮食;(2)可能经常性存在暂时性少尿现象，如夏季多汗、排尿少等;(3)小苏打易受胃肠道内异常情况的影响，如病人有胃酸偏多或其他相关消化道异常状态，影响其吸收。另外，服用小苏打片会显著增加尿钠排泄，加重代谢紊乱。因此，在溶石治疗及预防尿酸结石复发时，不应常规使用小苏打片，应该主要使用枸橼酸盐。

　　[参考文献]

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　　[4]ETTINGER B，PAK C Y，CITRON J T，et al.Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis[J].J Urol，1997，158(6):2069.2073.

　　[5]PAK C Y C.Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate[J].Kidney Int，1986，30(3):422.424.

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　　[7]PREMINGER G M.Pharmacologic treatment of uric acid calculi[J].Urol Clin North Am，1987，14(2):335.339.

　　[8]LAUBE N，PULLMANNM，HERGARTEN S，et al.Influence of uri-nary stones on the composition of a24-hour urine sample[J].Clin Chem，2003，49(2):281.285.