前列腺增生引起逼尿肌功能障碍药物治疗进展

　　作者：吴镇印,周寒冰　　作者单位：浙江省文成县人民医院 文成 325300

　　【关键词】 前列腺增生 逼尿肌功能障碍 药 物 综 述

　　良性前列腺增生症(benign prosatic hyperplasis，BPH)是老年男性下尿路梗阻的常见病因之一。由于前列腺向尿道内突出,使前列腺部后尿道弯曲、延长、变细,并使膀胱颈部隆起突入膀胱,出现膀胱流出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)，BOO逐渐引起膀胱逼尿肌结构和功能的异常。逼尿肌收缩力受损的程度直接影响到临床诊断、治疗方案的选择、疗效评价及预后等问题，故对治疗或预防膀胱逼尿肌损伤的研究和开发显得十分必要。近10年由于医学工作者的努力，治疗BPH引起的膀胱逼尿肌损伤中西药物已取得了一定的进步，现综述如下。

　　1 中医药治疗

　　BPH引起逼尿肌功能障碍的临床症状表现为尿频、尿急、尿不尽，排尿不畅及排尿困难等。其症状属中医的“淋证”和“癃闭”范畴。张春和等[1]以口服益气补肾、祛瘀通窍为主的前列冲剂(主要由炙黄芪、菟丝子、怀牛膝、肉桂、穿山甲、水蛭、乌药等组成)治疗前列腺增生症所致逼尿肌收缩功能受损(30例)与口服通尿灵(30例)作对照，8周为1个疗程，结果治疗组临床显效率33.3%，总有效率为76.6%;对照组临床显效率16.7%，总有效率为66.7%(P<0.05)。治疗组IPSS评分、膀胱剩余尿量平均减少均明显优于对照组(P<0.05);治疗组在促进膀胱逼尿肌收缩力恢复方面较对照组有更好的效果。研究证实前列冲剂对大鼠膀胱逼尿肌有明显的兴奋作用,可增加其收缩时间、最大收缩张力及膀胱活动力,并呈量效关系。邱云桥等[2]用益肾通(由肉苁蓉、补骨脂、黄芪、党参、王不留行、泽兰、乌药等组成)治疗该病显示可以增强前列腺增生症膀胱逼尿肌收缩力，并显著改善排尿障碍。将124例已行前列腺摘除术或经尿道前列腺电切术后仍存在排尿障碍、膀胱收缩力减退的患者随机分为两组。治疗组63例口服益肾通，对照组61例口服模拟药胶囊。两组均以30天为1个疗程，共治疗2个疗程。结果治疗组膀胱收缩力明显增强，最大尿流率提高，残余尿量明显减少，与对照组治疗后比较，差异有显著性意义(P<0.05或P<0.01)。大鼠模型实验表明[3]，益肾通方对BOO对抗逼尿肌细胞缺氧变性以及延缓逼尿肌微观结构的病理变化方面具有一定作用。乌灵菌是炭角菌种炭角菌，具有补肾益气的功效。黄秀梅等[4]在实验中发现，乌灵菌对抗由α1受体激动剂去氧肾上腺素引起的家兔膀胱颈平滑肌收缩，具有减轻膀胱颈尿流阻力的作用;而对家兔膀胱三角平滑肌具有直接收缩作用，具有增加膀胱逼尿肌排尿张力的作用。提示乌灵菌对于膀胱排尿具有减轻尿流动力学阻力的双重作用。张英福等[5]用乌梅水煎剂增高豚鼠膀胱逼尿肌肌条的张力，增加膀胱逼尿肌肌条的收缩频率和收缩波平均振幅，显示乌梅不仅兴奋胆囊和子宫平滑肌运动，对膀胱逼尿肌的运动也具有兴奋作用。如加入消炎痛后再加入乌梅，不影响乌梅对膀胱逼尿肌的作用，并且初步证明乌梅对膀胱逼尿肌的作用与兴奋细胞膜上L型Ca2+通道作用有关。曾俊伟等[6]在实验中发现大黄水煎剂增高膀胱逼尿肌肌条的张力、收缩频率和收缩波平均振幅，表明大黄对膀胱逼尿肌的收缩活动具有兴奋作用。周旭等[7]在实验中发现柴胡水煎剂增高离体豚鼠膀胱逼尿肌的张力和收缩波平均振幅，其作用不被阿托品、酚妥拉明、消炎痛或普洛奈尔所阻断，表明柴胡对大鼠膀胱的作用与胆碱能M受体、肾上腺素能α受体、前列腺素受体及肾上腺素能β受体无关，提示柴胡对豚鼠膀胱平滑肌的作用主要是通过直接作用于平滑肌而实现的。

　　2 西药治疗

　　BOO会引起膀胱α受体的变化，而α受体的变化同样会影响膀胱功能。动物实验证明，α受体拮抗剂对于BOO引起的膀胱功能障碍具有明显的保护作用，其机制可能与α受体拮抗剂降低膀胱出口阻力有关[8]。Das等[9]报道多沙唑嗪治疗BOO的实验结果。将膀胱出口梗阻小鼠分为空白对照组和多沙唑嗪治疗组，结果发现，对照组膀胱重量较治疗组明显增加;膀胱出口梗阻后，膀胱对于刺激的收缩反应减弱，对照组减弱程度较治疗组更为明显;治疗组膀胱血流量明显增加。认为多沙唑嗪可以抑制由于BOO引起的逼尿肌收缩功能障碍并增加膀胱的血流灌注，除了通过作用于前列腺α受体来降低排尿压力外，还作用于中枢神经系统、脊髓反射弧以及尿道α1受体来保护膀胱功能。

　　Bouchelouche等[10]通过临床实验后发现，α1受体激动剂去氧肾上腺素可以明显增强膀胱出口梗阻后平滑肌的收缩反应，而α受体拮抗剂坦索洛新则可以抑制由去氧肾上腺素引起的收缩平滑肌收缩。这表明α受体阻滞剂有可能抑制由α受体上调带来膀胱收缩功能障碍。Athanasopoulos等[11]报道了坦索洛新和托特罗定联合应用治疗膀胱出口梗阻的疗效。患者随机分为两组。一组为单用坦索洛新组，另一组为联合用药组。经过治疗，两组最大尿流率均明显提高，且联合用药组生活质量评分也大幅度提高(治疗前平均525分，治疗后平均628分)。认为坦索洛新和托特罗定联合应用治疗膀胱出口梗阻可以明显提高患者的生活质量。据报道维生素E可以通过降低丙二醛来保护由BOO引起的膀胱收缩功能障碍[12]。Matsumoto等[13]发现，利尿可以防止由膀胱出口梗阻引起的膀胱功能障碍。通过小鼠实验，以5%蔗糖诱发利尿作用，BOO组膀胱重量增加325%，利尿组膀胱重量增加75%，利尿作用可以明显减轻由BOO引起的膀胱肥厚。利尿组对于电刺激和拟胆碱药(Carbachol)刺激的膀胱收缩反应也较BOO组明显提高。认为BOO可以诱发膀胱肥厚，并导致神经与平滑肌的损伤，利尿作用则可以抑制BOO引起的膀胱肥厚，增加膀胱血流，加强膀胱收缩力，改善膀胱功能。20世纪80年代以来，经尿道将肉毒杆菌毒素A注入外括约肌3点、6点、9点、12点处，降低外括约肌的阻力，使残余尿减少71%～75% ，改善排尿有效率可达90%[14]。一般用量50～100U，也有使用大剂量(300U～1000U)肉毒杆菌毒素A的报道。肉毒杆菌毒素膀胱内注射治疗逼尿肌功能障碍安全有效，最大的不足在于需要膀胱镜下操作，并反复注射才可以维持疗效[15]。

　　3 植物药治疗

　　王国民等[16]报道，太得恩不仅可以作用于前列腺，还对逼尿肌功能有一定的保护作用，但对膀胱重量的增加作用不明显，这可能是由于太得恩通过抑制bFGF抑制了纤维组织的产生，抑制了由于出口梗阻所引起的膀胱壁纤维的增生，保护膀胱壁的顺应性，减少逼尿肌不稳定。叶少渡等[17]把75例前列腺增生患者随机分成治疗组39例和对照组36例，治疗组服用太得恩，对照组服用泽桂癃爽胶囊，疗程6周。结果：治疗组储尿期的最大逼尿肌压力治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)，与对照组比较明显降低;治疗组排尿期的等容积逼尿肌收缩压治疗前后比较存在明显差异性(P<0.01)，与对照组比较明显增加，说明太得恩是治疗BPH引起DI有效的药物。研究发现[18]，在家兔BOO前预防性给予小剂量tadenan(3.0mg/kg)，可以更有效的抵抗逼尿肌缺血再灌注损伤，保护逼尿肌功能。Levin等[19]还发现Kohki茶(一种具有高效抗氧化活性的日本植物)也具有膀胱功能保护作用。家兔在膀胱出口梗阻后给予Kohki茶，可以增加膀胱顺应性，提高最大排尿压力，抑制由于梗阻引起的膀胱收缩功能降低。除此之外，还发现Kohki茶可以防止缺氧和氧自由基对细胞造成的损害，防止肌质网三磷酸腺苷酶活力的降低。认为Kohki茶可以从生物化学等多方面保护发生出口梗阻的膀胱功能，能提高膀胱顺应性及逼尿肌排尿最大收缩力，增加逼尿肌细胞内肌质网中Ca2+、Mg2+、ATP酶的活性，增强逼尿肌抗氧化能力，能从全方位保护BOO后的膀胱逼尿肌 。

　　综合上述，在临床诊治BPH患者时，除了重点明确该患者是否存在梗阻外，逼尿肌的功能状态也是一项重要的内容，有作者提出逼尿肌功能损害的程度是影响梗阻术后功能恢复的关键[20]。虽然近几年来对于BPH对膀胱逼尿肌功能的影响机制有了一定的认识，但是远没有达到完全认识的地步。同样地，对BPH引起的逼尿肌功能损害的药物治疗虽然在临床和实验方面研究取得一定的成绩，但是动物和人存在着很大的不同，因此，在临床上还远没达到满意的疗效。

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