经尿道气化电切术治疗浅表性膀胱肿瘤129例
发表时间：2012-05-22 浏览次数：594次
作者：关云哲 杨波 王振中 杨东彪 作者单位：长春市中心医院泌尿外科，吉林 长春 130051
【关键词】 膀胱肿瘤,经尿道气化电切术,膀胱灌注化疗
经尿道气化电切术是腔道泌尿外科微创手术技术，近年来由于设备和技术的进步，使经尿道气化电切术对膀胱浅表性肿瘤的治疗有了突破性进展，且疗效优于开放性手术。我院自2000年5月～2005年7月采用经尿道气化电切术治疗浅表性膀胱肿瘤患者129例，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
11 一般资料 本组129例，男96例，女33例，年龄43～82岁(平均60.8岁)，病程3～26个月。其中无症状性肉眼血尿者82例，大量出血伴凝血块者17例，镜下血尿者26例，无症状在体检中发现者4例;单发肿瘤81例(63%)，多发肿瘤48例(37%);膀胱肿瘤位于前壁42例，左侧壁27例，右侧壁21例，膀胱底部17例，颈部16例，顶部6例;肿瘤有明显蒂者36例，瘤体直径0.5～4.5 cm，以1.5～3.0 cm者居多，本组患者术前均行膀胱镜活检，术后均行组织切片，病理诊断为移行上皮细胞癌 117例，乳头状瘤10例，腺癌2例。109例行膀胱CT、静脉肾盂造影检查，以了解患者肾功、上尿路有无占位、肿瘤有无膀胱周围转移。
12 治疗方法 在连续硬膜外麻醉下，采用美国顺康气化电切镜，电切功率160～220 W，电凝功率100～120 W，灌注液为5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液，膀胱腔内灌注量控制在150 ml左右。术中从尿道下入F26电切镜，观察肿瘤大小、位置后电切开始，先找到肿瘤的基底部，然后从其基底部的外侧约2 cm处的正常膀胱组织开始切除，并切至足够深度，直至显露肌纤维〔1〕。电切结束时，用500 ml蒸馏水冲洗膀胱，术后留置三腔气囊导尿管，持续或间断冲洗3～7 d后拔除导尿管。术后拔管时即开始行膀胱灌注化疗，药物为羟基喜树碱20 mg或丝裂霉素20 mg或吡柔比星20 mg，每周一次，共10次，每2 w一次，共10次，以后每月一次，共持续2年，其间每3个月复查膀胱镜一次。
2 结果
本组膀胱肿瘤均一次切除，手术时间20～90 min，平均35 min，术中均未输血，术后留置F18三腔气囊导尿管，均行持续或间断冲洗，留置导尿管时间3～7 d，平均3 d拔管，拔管后观察1～2 d出院，住院7～14 d，平均8 d。98例术后当天轻度血尿，8～24 h后转清，31例术后未见明显血尿，未出现穿孔及电切综合征者。本组129例中108例获随访，随访率84%，随访时间为3个月～2年，术后1年内每3个月检查一次膀胱镜，1年后6个月检查一次，如有异常表现随时复查，12例在术后7个月～18个月复发，再次行膀胱肿瘤气化电切术，术后追踪观察至今未见复发。
3 讨论
膀胱浅表性肿瘤病理分级多为移行细胞乳头状癌Ⅰ～Ⅱ级，呈乳头状生长，血管丰富，组织含水量高，密度低，电阻抗较前列腺组织小，同时膀胱黏膜及肌层的阻抗亦较低，故而应用气化电切电极对膀胱壁以及肿瘤组织均能产生良好的气化效应，可保证肿瘤体的充分气化以及肿瘤蒂部能被气化至可靠的深度。一般气化深度以气化至浅肌层暴露为止，这样同时会在肌层上产生1～3 mm的凝固层，以保证浸润浅肌层的肿瘤细胞被杀死。浅表性膀胱肿瘤如未侵及深肌层则行经尿道膀胱肿瘤电切术的预后良好〔2〕。因此对于浅表性膀胱肿瘤气化电切时气化至浅肌层即可保证去除肿瘤，过深则易造成膀胱穿孔，同时如对气化至浅肌层的基底怀疑有肿瘤细胞浸润，则可行基底部活检，如发现膀胱深肌层有肿瘤细胞浸润，则应改行根治性全膀胱切除术，不宜继续气化治疗。
对于直径较小的膀胱肿瘤，可直接用电极气化瘤体及底部;而直径>2.0 cm的肿瘤，其基底部通常不能充分显露，必须从肿瘤表面开始处理。由于大肿瘤气化时电极易被肿瘤组织黏附，阻挡手术视野，影响操作，故可采取先用电切袢切割瘤体，待充分显露肿瘤基底部后再换用气化电极气化瘤体的方法。多发性浅表肿瘤应先处理不易达到的、体积较小的肿瘤，后处理体积较大及距离较近的肿瘤，以免遗漏应被切除的远处肿瘤。位于输尿管开口的肿瘤，除完全切除肿瘤外，还需切除输尿管口本身，但切割不能太深，应保留部分输尿管壁段，防止术后发生尿液返流;围绕输尿管口应使用电切袢和纯切割电流，尽量少用气化和电凝，以减少术后输尿管狭窄的发生;对于肥胖者位于膀胱前壁和穹窿部的肿瘤电气化比较困难，需用加长电切镜方能行气化电切术，另外还需助手在耻骨上恒定加压，以改善肿瘤电气化的视野。若不具备加长电极，则行开放性手术为宜。
术中常见并发症为出血、穿孔或气化深度不够。对于出血，如能较好地掌握气化条件，仔细操作，并及时注意止血，尤其是对基底部的气化及电凝则应严密，则一般出血较少，视野较清晰。由于气化组织的同时能在气化层下形成1～3 mm的凝固层，故止血效果可靠。如位于膀胱颈部的肿瘤因切除部分颈部及前列腺组织，可在术后将气囊导尿管适当牵拉以压迫止血，根据基底的范围及气化深度留置导尿管3～5 d。穿孔仍是经尿道膀胱肿瘤手术的严重并发症，最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起，故在行膀胱肿瘤气化电切术时对于膀胱侧壁的肿瘤常规行患侧闭孔神经阻滞〔3〕，能有效地减轻闭孔神经反射和程度。同时，由于气化电切极为圆柱状，对于会引起闭孔神经反射的肿瘤采用快速点状气化，即使引起明显的闭孔神经反射，及时中断电流后钝性的气化电极较纤细的电袢而言造成膀胱壁穿孔的机会大大降低，提高了手术的安全性。对于闭孔神经阻滞效果不佳的患者，可试行先将瘤蒂部周围1～2 cm处黏膜充分电灼，再行气化瘤体及蒂部，往往能减轻甚至避免闭孔神经反射;或采用较高功率(约80 W)的凝固电流点状电凝组织，亦可有气化效果，但不会引起闭孔神经反射。穿孔还可因为气化基底部时电极接触压力过大，同时气化功率过大造成气化过深;亦可因基底部过度电凝造成脱水炭化使组织识别不清，而在此局部反复气化电凝造成穿孔，本组患者均未发生膀胱全层的穿孔。少数病例瘤蒂部组织炭化后不能进一步气化至膀胱肌层，造成气化深度不够，避免这一现象发生主要在于预防，应保证每一次气化操作都能达到较好的效果，避免产生炭化脱水而影响深部气化。如已产生这种现象，可换用电切袢小心切除这些炭化组织，再用气化电极继续操作，但电切时应格外小心切除的深度，以避免切除过深造成穿孔。国外及国内均已有文献报告，对膀胱肿瘤行部分切除术与电切术做了比较，证明在5年生存率及复发率方面，气化电切术均优于膀胱部分切除术。膀胱肿瘤气化电切术可多次应用，避免患者反复开刀的痛苦，术后恢复快，并保留了膀胱功能。
【参考文献】
1 那彦群.腔内泌尿外科学〔M〕第2版，北京：人民出版社，1995：97104.
2 盛申耀，叶 敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检(附61例报告)〔J〕.中华泌尿外科杂志，1996;17:1523.
3 张 良，盛申耀，叶 敏，等.闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切中的应用〔J〕.临床泌尿外科杂志，1997;12:54.
