神经内科常见致病菌及耐药性分析

　神经内科常见致病菌及耐药性分析

　　作者：陈 玉 美 作者单位：(湖南省邵东县牛马司职工医院检验科 邵东422807)

　　【摘要】 目的：了解神经内科常见致病菌及细菌耐药性。方法：对神经内科中140例临床感染患者，根据感染部位采取痰、中段尿、血、脑脊液等标本进行菌落培养、菌株鉴定和药物敏感试验。结果：经培养鉴定共分离42种，258株致病菌，其中革兰阳性(G+)菌39.5%，革兰阴性(G-)菌45.7%，真菌14.7%。常见G+ 菌为：金黄色葡萄球菌65.3%，表皮葡萄球菌15.2%，粪肠球菌8.6%;常见G-菌为：肺炎克雷伯菌36.8%，大肠埃希菌25.9%，铜绿假单胞菌17.6%，鲍曼不动杆菌15.8%;真菌以白色念珠菌为主， 占58.9%， 其次是酵母样真菌15.8%，近平滑假丝酵母菌和热带念珠菌各占8.9%。药敏结果显示细菌耐药性明显增强，G+菌对万古霉素、亚胺培南高度敏感，大多数G-菌对亚胺培南仍有较高敏感性。结论：神经内科临床感染致病菌多为耐药菌株，临床上应根据药敏结果及时短期选用敏感药物，减少习惯性用药和经验用药,从而减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的产生。

　　【关键词】 致病菌; 药物敏感性; 耐药性; 神经内科

　　神经内科疾病如脑出血、脑梗塞等疾病起病急,病情危重，患者住院时间较长，临床感染患者的主要并发症之一。本研究对2005年1月～2007年3月入住我院神经内科发生临床感染158例患者的致病菌株与耐药性进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月～2007年3月入住我院神经内科发生临床感染140例患者，男82例，女76例，年龄35～86岁，平均(65.2±18.6)岁。脑梗死40例，脑出血58例，蛛网膜下腔出血20例，癫痫9例，格林巴利综合征5例，帕金森病5例，多发性硬化2例，肌萎缩性侧索硬化2例，肿瘤手术后6例。其中昏迷患者52例，气管插管50例，气管切开28例，呼吸机辅助通气62例，深静脉置管48例，留置导尿管126例，留置胃管85例。

　　1.2 诊断依据

　　根据2001年卫生部《医院感染诊断标准(试行) 》[1]做出诊断。

　　1.3 细菌分离、培养及药物敏感试验

　　按照《全国临床检验操作规程》进行细菌分离培养。各类标本采用平板分离划线获得菌落，以KB 纸片扩散法测定已分离的革兰氏阴性杆菌对头孢吡肟、左旋氧氟沙星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦等10 种抗生素的药敏结果。操作及结果判定严格遵美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的规则。同时以大肠埃希氏菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)做质控菌株。

　　2 结果

　　2.1 致病菌分布

　　经培养鉴定共分离出42种，258株病原菌，其中革兰阳性(G+)菌102株占39.5%，革兰阴性(G-)菌118株占45.7%，真菌38株占14.7%。在G+菌中以金黄色葡萄球菌为主占65.3%，其次为表皮葡萄球菌占15.2%，粪肠球菌占8.6%;G- 菌中，肺炎克雷伯菌占36.8%，大肠埃希菌占25.9%，铜绿假单胞菌占17.6%，鲍曼不动杆菌占15.8%;真菌以白色念珠菌为主占58.9%， 其次是酵母样真菌占15.8%，近平滑假丝酵母菌和热带念珠菌各占8.9%。上述菌株在各标本中的分布以痰培养为多见，占68.5%，其次为中段尿培养占23.7%，血培养3株，胸腹水2株，口腔分泌物2株，伤口分泌物1株，脑脊液1株。

　　2.2 致病菌对药物的敏感性

　　表1 主要G+ 菌对常用抗菌药物的耐药性　表2 主要G-菌对常用抗菌药物耐药性表3 特殊耐药菌检出率

　　2.2.1 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药性 从表1中可以看出主要的G+对大多数头孢菌素耐药，且绝大多数为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)，占89.6% (表3)，仅对亚胺培南、万古霉素敏感。

　　2.2.2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药性 由于产ESBLs革兰氏阴性菌的出现(表3)，产ESBLs肺炎克雷白菌检出率为38.2%;而产ESBLs大肠埃希菌检出率为54.9%，从表2可以看出主要的G- 菌对亚胺培南及加酶抑剂的复合制剂(如头孢哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他唑巴坦)对耐受性较低;铜绿假单胞菌对亚胺培南部分耐药，耐药性为5.8%。

　　综合以上3表，第4代头孢菌素和氨基糖苷类对G+球菌耐药率高于G- 杆菌;碳青霉烯类对G+球菌和G- 杆菌的敏感性均较高;第3代头孢菌素中头孢他啶对G- 杆菌的耐药率低于其它品种。

　　3 讨论

　　目前国内外院内感染病原菌多为耐药菌株，均以G-菌为主，且条件致病菌已成为重要致病菌[2,3]。近年来真菌所占比例有所上升， 二重感染的情况亦不容忽视。

　　本研究显示，我院神经内科患者临床感染的主要致病菌以G-菌为主，包括肠杆菌科的肺炎克雷伯菌(36.8%)，大肠埃希菌(25.9%)，非发酵菌属的铜绿假单胞菌(17.6%)，鲍曼不动杆菌(15.8%)，与文献报道相似[4]。但产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的致病菌主要是大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌的ESBLs 检出率较低。

　　3.1 细菌耐药性变化及分析

　　从耐药性看,肺炎克雷白菌等G-杆菌对青霉素类、第一代头孢菌素耐药率在60%以上,只对哌拉西林有一定敏感率(耐药率在40%以下) ,说明此类药不应作为此种致病菌感染的治疗。随着第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛使用,而导致耐药趋势日益严重[5] ,耐药率达30%以上,临床对其使用应加以限制。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药情况比较严重,并有多重耐药性。单独使用头孢菌素耐药性较高,与酶抑制剂合用可降低耐药性。敏感性较高的是亚胺培南及喹诺酮类。但由于喹诺酮类药物肾毒性等副作用,用药期间宜监测病情变化,根据肾功能及时调整剂量,以确保用药的安全。而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等对青霉素类、红霉素耐药率达75%以上,对克林霉素和庆大霉素耐药率也较高,而氯霉素由于近年应用较少而耐药率较低在20%以下。对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)对第4代头孢菌素和碳青霉烯类也敏感耐药率在30%以下,而对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)和肠球菌只对糖肽类敏感,耐药率为零,但临床须掌握好应用指征, 应参照药敏试验结果,选择合适抗生素， 防止耐万古霉素肠球菌(VRE) 的出现;且万古霉素、亚胺培南因价格昂贵,临床上宜作为二、三线药使用。

　　3.2 引起神经内科患者出现临床感染的相关因素分析

　　结果显示致病菌以多重耐药菌为主，可能与以下因素相关：①神经内科患者为中老年脑血管病患者，常合并慢性呼吸系统疾病、心血管病、糖尿病等基础疾病，机体免疫力下降。②患者病情重，生命体征不稳定，多有意识障碍、吞咽困难、长时间瘫痪卧床，高热多汗等易继发感染。③患者因疾病常需要进行气管插管或气管切开、机械通气、吸痰、留置导尿、深静脉置管等侵袭性操作，增加了感染的机会。感染部位最常见为呼吸道，特别是下呼吸道的感染对神经内科患者生命构成了极大的威胁，其次为泌尿道，其他部位如血液、脑脊液、胸腹腔液则较少见。④机械通气的危重患者由于抗酸剂和H2 受体阻滞剂的应用使胃液的pH 值升高,破坏了胃内的酸性环境,降低了胃液的杀菌功能,使胃腔成为病原菌特别是G-杆菌的重要储存地。通过胃 食道反流机制[6] ,胃内的细菌定植于口咽部,再经吸入进入下呼吸道，使得下呼吸道成为最常见的感染部位。部分患者肠道功能紊乱、屏障功能减弱，可造成肠道细菌移位而成为潜在的感染危险因素。⑤患者因疾病使用多种抗生素、激素，导致体内菌群失调，条件致病菌增生，真菌致病率增高等。

　　总之,随着抗菌药物的广泛使用,细菌耐药问题已相当严重,医务人员应重视抗菌药物的合理使用,同时应加强患者血、痰等标本的送检率,并指导患者做好标本的采集,提高检

　　收稿日期：20090213

　　出的阳性率, 根据药敏结果及时短期选用敏感药物，减少习惯性用药和经验用药,从而减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的产生。此外，加强对医护人员的院内感染、合理使用抗生素等知识的培训，防止医务人员携带和病人之间的交叉感染;规范医护人员动手与医疗器械的严格无菌操作，并尽可能减少侵袭性操作。减少和控制院内感染的发生率,降低医疗成本，不断提高医疗质量。

　　【参考文献】

　　1 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行) . 北京,2001.

　　2 黄金莲，朱彦仁，胡苏球. 常见革兰阴性杆菌的临床分布及其耐药性分析. 中国微生态学杂志，2005，17(1):65～66.

　　3 Fish D N， Ohlinger M J. Antimicrobial resistance： factors and outcomes. Crit Care Clin， 2006，22(2)：291～311.

　　4 石孟云，谢惠芳，魏继鹏. 神经科监护病房患者并发肺部感染致病菌及耐药性研究. 第一军医大学学报， 2004,24(12):1441～1443.

　　5 张丽华,尚谦,于庆萍. 第三代头孢菌素的用量与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药相关性分析. 中国药师, 2006, 9 (3) : 260.

　　6 李华茵,何礼贤,胡必杰,等. 呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究. 中华医院感染学杂志,2004 , 14 (2) :121～125.