肾结石体外冲击波碎石术后并发症76例分析

　　作者：沈维东，张 华 作者单位：(南通大学附属医院泌尿外科,南通 226001)

　　【摘要】 目的: 探讨体外冲击波碎石术ESWL治疗肾结石术后并发症发生的原因及其防治方法。方法：回顾性分析行ESWL 治疗的675肾结石患者的临床资料。结果：76 例在ESWL后发生并发症, 包括肾绞痛、输尿管石街、严重血尿、发热伴尿路感染、肾包膜下血肿、肾包膜下积液。结论：ESWL治疗尿路结石是一种创伤小、安全、有效的方法，只要使用低冲击能量、低冲击频率、性能优良的冲击波源，其并发症是可以预防和治疗的。

　　【关键词】 体外冲击波碎石术;肾绞痛;输尿管石街;血尿;尿路感染;肾包膜下血肿;肾包膜下积液

　　体外冲击波碎石术(ESWL )目前已被公认为是治疗尿路结石的首选方法[1]。我院自2005年5月～2009年4月使用HX-902型液电式与HK-Ⅳ 型电磁式体外冲击波碎石机治疗肾结石675 例,有效率为97.9 %， 治愈率为92.0 % , 疗效满意, 在治疗后有76例出现并发症。本文对76 例并发症发生的原因进行临床和技术分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组肾结石675例中男445 例, 女230例，年龄9～86 岁。结石位置: 右肾 347 例, 左肾328 例，肾多发性结石394 例; 结石大小:0. 5 cm ×0. 6 cm～ 2.2 cm ×2.8 cm;肾盂轻度积水370 例; 中、重度积水305 例。

　　1.2 方法 使用HX-902型液电式与HK-Ⅵ 型电磁式体外冲击波碎石机, 患者取仰卧位,采用X 线定位。碎石能量:电压7～13 kV , 冲击频率40～60次/分，冲击次数500～3000次。两次碎石间隔时间:1～4周。术前常规检查血常规、出凝血时间，血小板、出凝血时间有异常者纠正后再行治疗。碎石前1 天晚7 时服缓泻剂,治疗日早晨禁食、禁水。术中根据患者情况给予镇静止痛药物。术后给予抗生素、解痉、止血、输液治疗3～7 天。 正常情况2～4周复查。

　　1.3 结果 本组675 例肾结石, 治愈率为92.0% , 76 例 (11.26%) 术后出现并发症, 其中肾绞痛25例(3.7%)、输尿管石街16 例(2.37%)、严重血尿12例(1.78%)、发热伴尿路感染11 例(1.63%)、肾包膜下血肿10例(1.48%)、肾包膜下积液4例(0.06%)。

　　2 讨 论

　　2.1 肾绞痛 25 例治疗后1～7天 出现肾绞痛。经B 超检查排除肾血肿, 给予抗生素、解痉、输液治疗3～7天，同时肌注双氯芬酸钠盐酸利多卡因2 ml 或口服双氯芬酸钠75 mg, 23 例绞痛在1 h内消失或缓解, 有2例1 h后仍有绞痛加用盐酸哌替啶100 mg肌注后绞痛明显缓解。有12例碎石屑较大者，间隔1周后再次行ESWL，解除了输尿管梗阻，肾绞痛也消失。

　　2.2 输尿管石街 16 例患者形成石街,ESWL术后1～7 天出现腰部胀痛甚至绞痛、发热。复查B超和X线片示输尿管中下段石街形成, 最长者达12 cm。6例陆续有少量结石排出，嘱其多饮水、适量活动。5例1周后再次行ESWL。对上述采用两种方法治疗的患者同时加用黄体酮肌注、利尿剂口服。其中5 例行输尿管镜取石治疗。1～2周后结石全部排出。此类患者均发生于较大的肾结石。为了防止或减少石街的形成，对于较大的肾结石建议：(1)应分次碎石;(2)术后3日应卧床休息，尽可能少下床活动，并且采取向患侧卧位，使肾盂输尿管结合部处于最高位，碎石颗粒从肾内排出量减少和排出速度减慢 , 这样能减少石街形成的机会;(3)最好采用经皮肾镜取石(PCNL)与ESWL联合治疗,如无行PCNL条件只能单独采用ESWL治疗时,术前应先放置双“J”支架管,有助于防止石街的形成。

　　2.3 严重血尿 ESWL术后，血尿的发生率近100%。这是由于冲击波对结石周围黏膜损伤和排石时碎石屑对尿路黏膜的损伤造成的,其轻重程度与冲击波能量成正比，也与结石部位有关。轻者术后排尿2～4次消失，重者术后2～3日消失。本组有668 例表现为1～3 次轻微肉眼血尿,这种情况是 ESWL术 后正常的表现，无须使用止血剂等处理,血尿可自行消失。12 例肾结石大小在2.0 cm ×2.0 cm 以上者出现严重血尿，尿液呈暗红色, 时有血块排出，持续3～7 天 。其原因与冲击波能量有关, 冲击波能量包括输出电压和冲击次数。有文献报道低电压仅引起肾脏微小改变。随电压的增高而发生肾内出血, 出血范围的大小取决冲击波聚集范围的大小和电压,主要发生部位在皮髓质交界处如弓形静脉的破裂, 若电压不变, 冲击次数增多与病变程度加重成正比[2]。12 例严重血尿者因结石较大冲击电压较高(13～14 kV )，冲击次数均达到3 000 次,用液电式碎石机(焦点峰压650 Bar)治疗的病例较电磁式碎石机(焦点峰压450 Bar)多,患者给予止血药物与抗生素治疗后血尿逐渐消失。因此对较大的结石应用低电压分次行ESWL , 且冲击次数不宜过多, 可减少严重血尿的发生。

　　2.4 　发热伴尿路感染 11 例患者伴有畏寒、尿路刺激征、腰痛等,在ESWL术后1～ 3 天出现发热, 血常规检查白细胞、中性粒细胞增多, 尿常规检查有白细胞与脓细胞。2例因输尿管内碎石堆积形成石街, 加强抗生素、解痉、输液治疗,1周内对石街再次行ESWL, 随着碎石的排出体温也恢复正常。9例ESWL术前有发热, 属感染性结石, ESWL 后由于局部组织损伤和碎石后结石内部细菌大量释出进入尿流, 甚至经损伤的组织间隙进入血流[2]而致感染进一步加重。应用抗生素3～7天 后症状消失。对感染性结石患者, 在ESWL 前2～3天 应用抗生素治疗, 可以减少发热及尿路感染的发生率。

　　2.5 肾包膜下血肿 10 例患者ESWL术后有不同程度持续腰背部疼痛,CT、B 超检查发现肾包膜下椭圆形液性暗区, 最大者约82 mm ×40 mm，CT 值约40～50 HU。经卧床、止血、抗感染治疗，腰痛缓解。定期复查CT血肿无增大，随访1年血肿消失。其原因有报道[4]，在ESWL 后机体处于高凝状态, 机体为维护凝血及纤溶之间的平衡, 在高凝状态之后产生继发高纤溶现象，另外血管内皮损害，使纤溶酶原激活物(t2A P) 活性增加，其拮抗物纤溶酶原激活抑制物(PAI)明显下降, 激活纤溶酶, 纤维蛋白裂解产生大量纤维蛋白原降解产物(FDP), 引起出血, 而致血尿及血肿形成。

　　2.6 肾包膜下积液 肾包膜下积液发病率低, 临床上肾包膜下积液常表现为不同程度的肾绞痛和患侧腰腹部胀痛。CT 扫描对本病的诊断极具特征性，根据CT 值可与肾包膜下积血、积脓进行鉴别。其原因复杂,最常见的原因碎石屑排入输尿管形成梗阻。当输尿管梗阻时,肾盂内压力升高,压力经集合管传至肾小管、肾小球,如压力达到相当于肾小球滤过压时,肾小球即停止滤过,此时,肾内“安全阀”开放,即肾盏在穹窿部开始有小的裂隙,肾盂内尿液直接进入肾实质的静脉和淋巴管内,并经肾窦渗至肾盂和肾的周围[5]，而肾包膜与肾实质连接疏松易于剥离,以上两者是形成肾包膜下积液的原因[6]。因结石梗阻输尿管所致的肾包膜下积液，积极解除梗阻、减轻肾盂内压力是治疗的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 于顺生，王春雨.逆行插置双J导管在复杂肾结石16例ESWL中的应用[J].南通医学院学报，2000，20(1)：109-109.

　　[2] 夏同礼, 梁丽莉, 孔祥田，等. 体外冲击波对肾脏生物学效应的实验研究[J]. 中华泌尿外科杂志,1994,15(4): 292-294.

　　[3] 朱子军, 马永江. 体外冲击碎石与尿路感染[J]. 中华泌尿外科杂志,1993,14(5):385-387.

　　[4] 孟庆军, 周惜才, 章咏裳. ESWL 对机体凝血及纤溶系统的影响和钙拮抗剂的防护性作用[J]. 中华泌尿外科杂志,1996,17(10):621-623.

　　[5] 顾方六. 泌尿系统梗阻∥裘法祖主编. 外科学[M].4版. 北京:人民卫生出版社,1994:649-656.

　　[6] Haddad MC, Hawary MM, Khoury NJ, et al. Radiology of perinephric fluid collections[J].Clin Radiol, 2002，57(5):339 -346.