无穿刺架超声引导在建立经皮输尿管镜微通道中的价值
发表时间：2010-07-20 浏览次数：407次
作者：陆海娟 沈瑞林 钟惠琴 伍小辉 作者单位：314001 浙江省嘉兴市中医院
【关键词】 气压弹道
随着气压弹道等腔内碎石器械的进步，经皮输尿管镜在治疗上尿路结石的应用较广泛，经皮输尿管镜操作通道的建立显得尤为重要。2006年10月至2007年10月，作者在无穿刺架超声引导下建立经皮输尿管镜微通道28例，一次成功率100%，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者，男21例，女7例;年龄34～61岁，平均43.7岁。术前确诊为肾结石和/或输尿管上段结石，结石直径12～34mm，平均24mm;重度肾积水1例、中度15例、轻度11例，无积水1例;2例患者近期接受过体外碎石术治疗，但结石未能排出;临床表现为血尿，腰痛等;术前均排除全身出血性疾病。
1.2 方法
采用Sonosite Titan便携式彩超仪，凸阵探头频率为3.5～5.5MHz;输尿管镜(德国WOLF-2290);18G穿刺针、肾微穿刺扩张器(F8～16)和F3.5斑马导丝。患者行全麻，经膀胱镜或输尿管镜于患侧留置一根输尿管导管，体外固定，并留置导尿;然后取俯卧位，腰部垫高;用一次性无菌敷贴包裹探头，使其两者贴合不残留空气，以碘伏代替耦合剂。超声确定肾内强回声光团所在的位置以及大小、数量，观察肾积水多少，根据结石的分布位置和积水程度确定最佳穿刺点。若肾盂积水不明显，用生理盐水推注入输尿管导管，造成人工肾盂积液。探头先对患肾作纵轴扫查，确认肾盂输尿管交界处所在水平，然后在此水平线上旋转90°，转为横切再根据结石的分布位置和积水明显的肾盏确定穿刺点、方向和角度。操作者用18G穿刺针穿过皮肤后稍作停留，超声探头横切面紧贴穿刺针，与其略成角度，指导穿刺针逐层穿入至肾盏、肾盂，拔出针芯见有尿液滴出，置入斑马导丝固定，沿导丝用筋膜扩张器扩张穿刺通道后放入输尿管镜观察肾盂、肾盏及结石情况，清晰见到结石即可启动气压弹道碎石、取石术，术毕，置造瘘管。
2 结果
28例患者均一次穿刺成功，其中经后侧中盏穿刺建立微通道23例，中下肾盏穿刺3例，上肾盏穿刺2例;超声可清晰显示穿刺通路组织结构，穿刺针穿刺过程及针尖到达部位，均置管成功。肾盏穿刺单通道取石26例，双通道取石2例，其中1例为感染性结石;术中、术后无严重出血。
3 讨论
经皮输尿管镜气压弹道碎石、取石术是近年来国内开始应用在治疗上尿路结石的一种新型微创技术，经皮输尿管镜取石术关键在于建立理想的经皮肾微通道，而理想通道的建立离不开影像学的准确引导。经皮输尿管镜操作通道的建立可以在C形臂X线机透视或超声定位下通过肾穿刺进行。X线透视下穿刺基本是盲穿过程，不能显示穿刺通路组织结构及有效避开肾脏较大血管或肾盏间血管，出血的机率较高;对有肾功损害患者来说,造影剂也存在一定的风险[1]。超声定位无放射线损害，能清楚的显示肾盏和结石的位置以及肾积水的程度，尤其无穿刺架下超声实时引导进行肾穿刺，穿刺靶目标显示充分，穿刺针角度调节灵活，相对简便、安全。 穿刺点一般在第11肋间或第12肋下与腋后线交界区域，选择经肾皮质距离结石最近，积水明显处，与体表成45°～60°进行穿刺[2];穿刺肾盏的选择依据患者结石所在部位、数量及分布特点的不同，以确定不同的穿刺点及进针路径。最常选择后侧中肾盏为穿刺目标，使器械可以在更大范围内上下左右摆动，尽可能到达有结石肾盏、肾盂、肾盂输尿管交界处及各肾盏之间的交界部，达到最大限度地对上述部位结石的碎石和取石的目的，并顺利放置输尿管双“J”管;上肾盏结石可经上后肾盏穿刺进入;中下肾盏结石可直接穿刺含石肾盏或经中肾盏穿刺进入。
传统的超声定位引导是在探头一端附加穿刺支架，取纵向斜切面进行，因穿刺针经过的肾实质较厚,输尿管镜活动受限，不便操作，如硬性摆动，容易撕裂肾实质;而取横切面依赖穿刺支架进行时穿刺靶面积只显示一半，另一半未在超声显示区内，穿刺针不易与肾表面垂直，穿刺时容易出现偏离，命中率低。本组操作时未依赖穿刺支架，28例穿刺均一次成功，穿刺成功的关键：(1)正确选择穿刺点位置，探头沿该穿刺点位置内外、上下移动扫查及调整扫查角度，使结石、积水肾盏、肾盂等结构显示清晰，有利于最大限度地取出结石，便于术者操作，尽可能做到单一通道取尽结石，并顺行放置输尿管双“J”管，同时避开肾蒂及实质内的大血管，减少出血等并发症的发生;(2)穿刺时超声探头与穿刺针略成角度，使针尖显示在超声聚焦区内，穿刺针在进入皮肤后即做提插，以利于超声下确定针尖位置，此时根据针尖与目标肾盏的距离、角度指导进针深度，调整进针角度，穿刺过程中动态微调探头角度，始终跟踪穿刺针尖，使其显示在超声聚焦区内;(3)目标肾盏需在积水状态下，至少要有轻中度积水，使针尖进入时能清晰显示，本组1例无肾积水患者(图1)，经输尿管内注水形成肾积水后穿刺顺利进行(图2);(4)超声引导者需具备一定的穿刺经验，与手术者之间配合默契，才能保障经皮肾穿刺顺利进行，减少并发症发生。
在超声监视下能对肾脏进行准确穿刺，直观性强，是经皮输尿管镜气压弹道碎石、取石术最理想的定位手段，也是手术成功的关键，可最大限度地降低肾组织的损伤[3]，在无穿刺支架下超声实时引导进行经皮肾微通道的建立，将使上尿路结石经皮输尿管镜碎石、取石术开展更广泛;若采用高分辨率彩超仪，能清晰显示肾动脉前后支的解剖走向，穿刺定位在肾外侧缘后1～2mm处形成的无血管区，即Brodel切线位置[4]，将进一步降低出血;或将来在实时三维超声监视下进行，经皮肾穿刺的定位可能将更精准。
【参考文献】
1 刘鸿玉，王淑玲，蒋雪梅. 介入性超声在经皮肾镜取石术前造瘘中的临床应用.中国超声医学杂志，2004，20(12)：793～795.
2 陈合群，廖锦堂，齐范，等.经皮肾镜取石术处理肾结石. 中华泌尿外科杂志，2006，27(6)：374～376.
3 刘吉斌. 现代介入性超声诊断与治疗. 北京：科学技术文献出版社，2004.141～172;421～424.
4 吴阶平主编. 泌尿外科.山东:山东科学技术出版社，1993.654～657.
