21例妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的腔内处理
发表时间：2010-06-28 浏览次数：406次
作者：王光,陈连清 陈美凤,王 雷,胡树连 作者单位：1.广东省湛江市第一中医医院泌尿外科，广东湛江524034;2.广东医学院附属医院泌尿外科, 广东湛江524034
【摘要】 目的 观察腔内技术处理妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛的安全性和疗效。方法 回顾性分析我院收治21例妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛的患者腔内镜治疗的临床资料。结果 21例患者的肾绞痛经治疗完全消失，结石一次取尽者19例(88.9%)，残留结石者2例，留置双J管至分娩后，其中1例每4个月更换1次双J管。21例孕妇均顺利渡过围产期，婴儿健康。无输尿管穿孔及其他并发症。结论 经尿道输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛具有微创、高效、安全等特点，值得推广应用。
【关键词】 腔内镜技术;妊娠;输尿管结石;肾绞痛
妊娠期输尿管结石是临床上比较常见的急症，由于妊娠期生理变化很大，其治疗及检查均兼顾胎儿的安全防止诱发流产常规影像学检查(如腹部平片、肾造影及CT等)无法实行，传统治疗方法效果不理想,处理不当会诱发流产,威胁母婴安全。2002-2007年笔者应用输尿管镜腔内技术治疗妊娠期输尿管结石21例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例患者均具有典型的肾绞痛，解痉止痛均无效;年龄20～29岁，平均 (25.0±2.3)岁;孕12～35周，平均(22.1±1.2)周;结石病程2d～3a，平均(11.0±2.4)个月;结石最大径4～16mm;初次发病8例，反复发作13例;结石位于左侧12例，右侧7例，双侧2例;结石位于输尿管上段6例，中段结石8例，下段结石7例，双侧下段2例;多发性结石6例。肾轻度积水14例，中度积水7例，2例肾功能轻度损害，8例伴肉眼血尿，4例伴发热(38～39.5℃)， 2例急性梗阻性无尿。
1.2 手术方法
截石位，表麻或硬膜外麻下，用F8/9.8Wolf输尿管镜沿尿道进入膀胱，在安全导丝或输尿管导管引下进入患侧输尿管，低压注水缓慢上行观察结石，见结石后，如结石较小即用取石钳取出，结石稍大者用Storz气压弹道碎石后再取出，结石位于输尿管中上段者用套石网固定后碎石。常规留置双J管，术后抗炎治疗[1]。
1.3 结果
经治疗本组患者肾绞痛、发热等症状消失，结石一次取净者19例(88.9%)，残留结石2例，其中1例留置双丁管至分娩后1个月再输尿管镜取石成功，另1例因孕12周及多发性结石4个月更换双丁管1次，至分娩后1个月再输尿管镜取石成功。21例孕妇均顺利度过围产期婴儿健康无输尿管穿孔及其他并发症。
2 讨论
王文明等[2]报道孕妇泌尿系结石的发生率为0.04%～0.05%，但妊娠期输尿管结石真正的发生率不甚清楚，因为大部分患者伴有症状才来就诊。由于要兼顾胎儿的安全，在诊治过程受到很多限制，必须避免X线、CT检查，以免造成胎儿致畸或影响正常发育。B超具有无创、准确率高等优点[3]，是妊娠合并输尿管结石的首选诊断方法;但由于肠道气体及结石部位使其具有一定的局限性。妊娠期肾绞痛以往强调保守治疗，反复使用硫酸镁、山莨碱和度冷丁等镇痛，饮水和中成药排石[4]，但排石中药有一定的泻下作用易引起流产。冷丁因对妊娠子宫的作用不十分明确，在重度肾绞痛时要慎重使用。体外冲击波碎石术对胎儿造成不良影响;开放手术极易引起流产列为禁忌[5]。膀胱镜下输尿管留置输尿管导管是在非直视下操作，具有置入输尿管导管困难和导致输尿管穿孔的可能。所以，探讨妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛、腔内技术处理的安全性和有效性有重要意义。
外科治疗及时、彻底，是保守治疗所无法替代的，必要时应及早外科内镜介入治疗减轻患者的痛苦及早解除梗阻预防感染，确保母婴安全。笔者认为有如下条件应外科治疗：(1)尿路出现梗阻积水并感染者，只有解除梗阻、引流通畅,才能有效的控制梗阻以上的尿路感染;(2)既往有反复顽固剧烈绞痛病史，妊娠期发作经保守治疗1d无效者，因为反复发作的肾绞痛可诱发流产;(3)双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石并肾功能损害需急症处理者。
我们对21例输尿管镜腔内技术治疗得出体会：(1)麻醉：输尿管下段结石用表麻，中上段输尿管结石可考虑硬外麻，两者均安全可靠，但前者更安全更经济。(2)进镜动作要轻柔，直视下操作，不勉强上进镜，进镜困难时将患者侧腰部垫高或用输尿管导管试插成功后再进镜。随时调节水流大小只要视野清水流尽可能慢，当视野不清时首先从输尿管镜出水阀效水后再进水。在操作过程中保持低压状态，这样可减少粘膜的损伤及降低输尿管穿孔率。进镜发现结石后，如果结石<0.4 mm考虑直接钳取出。结石位于输尿管中上段者，可用套石网固定后碎石以免结石在碎石过程中上移导致碎石失败，结石尽可能一次取尽，以减少输尿管镜进出次数，降低输尿管损伤的机率及胎儿的刺激。(3)碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤。术后常规留置双J管，既能缓解梗阻症状又可控制上尿路感染[6]。术后双J管留置至分娩后一个月取出，这样可减少对胎儿的刺激;但总时间不宜超过3个月，因为时间太长尿液在双J管上易沉积结晶引起梗阻。本组21例患者均无因结石在碎石过程中上移导致碎石失败，2例不能顺利进镜放弃并留置双J管至分娩后输尿管镜取石成功。本组均无输尿管穿孔及其他并发症。
综上所述，妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛应尽早外科腔内镜技术介入治疗，外科腔内镜技术治疗具有微创、高效、安全的优点，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 黄长青，韩见知，高绍青，等.绞痛性输尿管结石的输尿管镜诊治[J].广东医学院学报，2001，19(5)：473.
[2] 王文明，贾书雷，杨东，等.腔内治疗妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛[J].医药论坛杂志，2008，4(29)：1718.
[3] WEBB J A.Ultrasonography and Doppler sudies in the diagnosis of renal obstruction [J].BJU int,2000,86suppl:2532.
[4] 王笑芳，孙蔚，陈维萍，等.孕妇肾结石并发肾绞痛的处理[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(5)：304305.
[5] 袁坚，雷鸣，李遂，等.妊娠期输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理[J].中华泌尿外科杂志，2004，9(1)：1.
[6] 孙立安，王国民，张永康，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石(附116例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):669670.
