神经内科重症监护病房的护理风险与防范

　　作者：胡玲利 作者单位：412000 湖南株洲，株洲市一医院内科重症监护室

　　【摘要】 分析了神经内科重症监护病房(NCU)存在的护理风险，提出了加强对相关法律知识的学习，提高护理人员的风险意识，加强NCU护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训，提高护理人员急救意识，以人为本，建立信任，防止院内感染，加强医护交流，规范护理文书的书写和管理，加强NCU的管理等可以将护理风险防范于未然，并有效降低护理工作中的风险，防止医疗纠纷，提高医疗护理质量。

　　【关键词】 神经内科 重症监护病房 护理风险 防范

　　护理风险是指医院因患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。由于神经内科重症监护室(NCU)是以抢救各种神经内科急、危、重症为主的治疗体系，患者病情危急且变化快，而护士长期处于高度紧张的状态之下，临床风险事件易发生在护理工作中[2]，因此，了解NCU 护理风险事件的常见种类、发生原因、风险事件产生的特点，对提高NCU 护士风险防范意识，保障患者医疗、护理的安全、预防NCU护理风险事件将起到积极作用。现将我科收治531例NCU患者护理风险事件的种类、发生的原因、防范措施报告如下。

　　1 临床资料

　　回顾性分析2007年1月至2008年5月湖南省株洲市一医院内科收治的531例NCU患者的临床资料。其中脑出血363例，占68.36%;脑梗死118例，占22.22%;症状性癫痫15例，占2.82%;颅内感染11例，占2.07%;糖尿病酮症酸中毒7例，占1.32%;药物中毒6例，占1.13%;蛛网膜下腔出血3例，占0.56%;格林巴利综合征3例，占0.56%;其他诊断不明5例，占0.94%。死亡44例。平均住NCU时间为4.67天。

　　2 NCU常见的护理风险事件

　　2.1 护理人员缺乏风险意识，对护理工作存在的潜在风险事件认识不够 随着人们生活水平的不断提高，《医疗事故处理条例》及《护士条例》的相继出台，人们的法律意识及自我保护意识不断增强，而护理工作是一类高风险的工作，护士面对的更多的是患者及其家属，其存在着医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾，就医的高期待值与医疗发展阶段性的矛盾，护理人员在工作中面临的责任和风险也逐渐增多。如果护理人员没有意识或者没有及时处理好种种关系，会使风险加大。

　　2.2 NCU护士应急能力低或工作责任心不够强 (1)有的NCU护士缺乏工作经验、专业理论及基础知识，对危重患者的评估能力低下。如脑出血患者出现喷射性呕吐，全身冷汗淋漓，血压下降，意识由嗜睡转为昏睡或是浅昏迷，要考虑患者是否有出血量的增加及脑疝形成的可能，应立即通知医生及时处理，以免耽误治疗时机。由于护理人员缺乏相应的专科业务知识，对病情的预见性不足，导致患者病情的加重，甚至导致患者死亡而导致护理风险事件。(2)由于监护室工作的特殊性，24 h不留陪人，所有的治疗护理工作都由医护人员承担，而护理人员缺乏慎独精神，尤其在晚夜班有些护理操作没有按时执行，如雾化吸入，血糖监测，生命体征监测，翻身、吸痰不及时等，以致患者出现病情变化也不知是从何时开始的。该531例患者中有4例患者因气管切开后没有及时进行气道湿化及及时抽吸痰液，导致患者出现窒息，经积极抢救患者转危为安。

　　2.3 信任危机的风险 《医疗事故处理条例》的出台、社会舆论与医疗机构服务的特殊性宣传不够，也有医疗卫生行业中发生的个别不良事件影响了部分人的心理，使他们在看病、治疗中对医护人员持有怀疑态度，不信任护理人员。当病情变化或没有出现预期的治疗效果，家属不满，引发医疗纠纷。

　　2.4 院内感染 NCU的患者大多是意识障碍，病情极其危重的老年患者，没有自动更换卧位的能力，不能自主咳嗽，排痰无效，而医务人员无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥，消毒隔离设施不合理，用品缺乏或没有及时监测等，造成患者院内感染。在531例患者中，36例出现肺部感染，4例出现尿路感染，院内感染发生率为7.53%。

　　2.5 护理文书方面的风险 护理文书是对护理工作的详细记录，已经成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在我科这531份病案中，护理记录存在着种种缺陷，主要有以下几方面。

　　2.5.1 医护记录不相符 医疗护理记录的不符主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的[3]。由于认识上的差异，医护缺乏有效沟通，医护间的记录出现差异，如护士记录患者神志为“嗜睡”，而医生记录为“昏睡”，从而使病历所具有的法律效力大打折扣。

　　2.5.2 记录不准确、不真实、不及时 NCU患者病情重且变化快，常发生危重患者抢救未及时记录或者漏记，事后做回顾性描述，导致事实与记录的出入，而影响医生对患者病情的判断，延误治疗。如有的记录“血压低”、“尿量少”、“据血压调节多巴胺速度”等，没有具体的血压、尿量、滴速等的准确记录。NCU所有患者要求记录24 h出入水量，有时在记录患者进食量、尿量、脑血肿引流量时没有认真测量而是随意估算予以记录。

　　2.5.3 医护记录时间不一致、不及时 如入院、出院、死亡时间不一致，临时医嘱执行时间超过15 min，医生开出医嘱没有及时告知护士导致执行及记录不及时，临时医嘱开具“明晨复查E4A”，护士抽血后没有及时签名而被认为是没有执行。个别时候由于医生疏忽将时间开错或抢救患者下达口头医嘱、抢救结束后补开医嘱时将时间开错，护士忽视了医嘱开出的具体时间，导致时间不对应。

　　2.5.4 护理记录内容不连贯，重点不突出 NCU患者外出检查或者行手术时，记录“护送患者行头颅CT检查”、“协助医生行颅内微创穿刺引流术”等，而对患者检查完毕返回病房，术毕等缺乏相应记录，使护理记录不连贯。或者从患者入院直至转出NCU，没有对患者的具体病情的观察记录，没有对护理措施实施有效评价，对重点护理内容无记载或内容不连贯，对主要病情变化无记载等。

　　2.5.5 护理记录书写字迹不清晰、涂改、刮痕等现象多见 《湖南省病历书写规范》明确规定护理记录书写字迹应清晰可辨，严禁涂改、伪造病历资料。尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

　　2.5.6 护理记录出现漏记 抢救患者时及晚夜班时口头医嘱多，而护士没有及时补记，执行口头医嘱后没有提醒医生补开医嘱出现漏记。抢救患者时没有复述医生的口头医嘱或者听错导致用错药、重复用药等。

　　2.6 其他方面的护理风险 (1)非计划性拔管NCU患者的监护仪器多，身上管道多，在翻身或做各种治疗时各种管道可能出现意外脱管或者患者自行拔管，本组531例患者中，19例自拔静脉输液管，14例自拔胃管，4例自拔导尿管，非计划性拔管占6.96%;(2)护送患者外出检查或转运过程中患者病情变化出现心跳、呼吸停止的风险;(3)护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私;(4)由于护理人员配备不够，导致许多护理操作没有及时到位，如按时翻身、鼻饲流质、倾倒大小便、呕吐物清理不及时、吸痰不及时、躁动患者意外坠床等。

　　3 NCU护理风险管理与防范对策

　　3.1 加强对相关法律知识的学习，提高护理人员的风险意识和自我保护意识 护理管理者要经常组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，增强法律意识，使护理人员明确角色责任和工作中潜在的风险，并将风险意识贯穿到每项操作和护理的具体工作当中，即保障患者的需要，同时加强护理人员自我保护，减少职业性损伤。要建立风险监控组织，完善各种操作规程。对常见危重患者的抢救，制定相应的防范和处理措施，提高医疗技术水平，NCU患者病情往往较危重，具有突发性、艰巨性和不可预见性等特点，提高救护水平，对于减少风险的发生有着重要的影响，也可以从根本上避免医疗事故的发生。

　　3.2 加强NCU护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训，规范常见的护理操作规程，提高护理人员急救意识 能有针对性地观察患者的病情变化，针对性地监测生命体征，不断提高观察病情的能力，将患者生命体征的观察与患者的病情科学地结合起来，预见性地发现患者潜在的医疗护理问题，为医生提供第一手临床资料。提高思想道德素质和职业素质，加强慎独精神的修养，尤其在晚夜班，严格按医嘱准确及时地执行各项护理操作规程，密切观察每位患者的病情变化。

　　3.3 以人为本，建立信任，学习沟通技巧 由于很多患者都是突然发病，病情危重，情况紧急，有的还需要家属立即作出决定，家属没有任何思想准备，而NCU实行封闭式管理模式，不允许留陪人陪伴，更使患者和家属承受巨大的心理压力。我们应向神志清楚的患者及家属详细介绍监护室特殊探陪制度，告知探视时间，并嘱24 h留陪人在指定休息点，以便联系。嘱贵重物品由家属保管，并当面交接清楚。在每次家属探视前，护士应将患者床单位、各种管道整理好，探视时，护士必须站在床旁，向家属介绍患者目前情况，耐心解答家属的疑问，必要时与医生联系。根据患者及家属的文化程度、家庭背景、社会地位等选择合适的交流技巧，加强沟通协调，建立和谐互信的关系，形成抵御风险的共同体。

　　3.4 认真执行消毒隔离制度，防止院内感染 进行护理操作时要认真负责，严格遵守操作程序。我们在每个床头都备有快速手消毒剂，在接触患者前后都应洗手或使用快速手消毒剂，防止交叉感染。另外，每位患者用过的呼吸机、雾化器、湿化瓶、各种管道等都应消毒后再给另一位患者使用。监护室内使用空气净化消毒机，定时自动开启消毒。对于有特殊感染的患者，如铜绿假单胞菌感染、MRSA感染的患者应实行床旁隔离，各种管道用后浸泡于特异性感染桶内。

　　3.5 加强医护交流，规范护理文书的书写和管理 组织护理人员认真学习《护理记录书写规范》并严格按要求记录，特护记录是否客观、真实、准确，直接反映了护理行为的安全性、准确性、及时性和有效性，直接体现护理质量。科室护士长要经常检查NCU危重患者的护理记录，及时发现问题及时改正，将不安全因素消灭于萌芽中。发现书写护理记录与医生的记录不一致时，应及时找医生核实，对于关键性的词句及数字护士应先同医生核查后再记录。避免医护记录相冲突。书写时应做到客面、准确、及时、完整，禁止出现遗漏、涂改现象。要求护士对患者的病情变化随时记录、即刻记录、客观记录、如实记录，提高专业知识水平。在遇到抢救患者时，医生的口头医嘱一定要复述一遍再执行，并及时与医生一起补记。没有特殊紧急情况护士晚夜班不执行医生的口头医嘱。

　　3.6 加强NCU的管理 (1)针对患者非计划性拔管，对于烦躁、不合作、意识恍惚的患者进行适当约束，我们为躁动患者戴上无指缝手套，有效地防止患者无意识地乱抓乱拔，在为患者治疗、护理及翻身时，防止管道滑脱，操作完毕均要检查各导管是否按照特殊要求固定在位。(2)患者外出检查或转运前，要认真检查患者生命体征，神志、瞳孔的变化，必要时随身携带各种急救器材。如脑室微创穿刺引流术后的患者，要夹闭引流管，以免出现脑脊液引流过多导致颅内压急剧降低。气管插管，气管切开等患者应携带简易呼吸气囊及简易吸痰器，防止患者呼吸骤停及痰液堵塞导致窒息等危险。转运患者时带“过床易”，以免过度搬动患者而加重病情。(3)保护患者隐私，维护患者尊严。及时为患者盖好被子，尤其是在患抢救者时，应拉好床帘，一方面维护了患者的尊严，另一方面可以减轻对其他患者的心理压力。(4)在NCU，护理管理者要配备足够的护理人员，包括陪护工。及时做好患者的基础护理，防止意外事故的发生，防止医疗纠纷，提高护理质量。

　　4 小结

　　NCU的患者大多是老年患者，然而随着生活水平的提高，脑出血、脑梗死患者越来越年轻化，由于缺乏对病情相关知识的了解，家属期望值相当高，而患者病情具有突发性、复杂性、多变性，护士工作在临床一线，临床风险事件更容易发生在护理工作中，提高护理人员的风险意识，加强对相关法律知识的学习，加强NCU护理人员专科知识及危重患者急救知识的培训，提高护理人员急救意识，以人为本，建立信任，学习沟通技巧，防止院内感染，加强医护交流，规范护理文书的书写和管理，加强NCU的管理等等可以将护理风险防范于未然，并有效降低护理工作中的风险，防止医疗纠纷，提高医疗护理质量。

　　【参考文献】

　　1 李晓惠.临床护理风险事件分析与对策.中华护理杂志，2005，40(5)：375-376.

　　2 简清，麦燕萍.神经外科ICU的护理风险与防范措施.右江民族医学院学报，2007，29(1)：107.

　　3 吴桂真，洪蝶玫.护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策.中国病案，2007，8 (1)：26-27.