女性膀胱颈梗阻电气化切除术15例报告
发表时间：2010-05-14 浏览次数：461次
作者：陆林法 胡凤鸣 梁平 作者单位：314300 浙江省海盐县人民医院泌尿外科
【关键词】 切除术
女性膀胱颈梗阻是女性下尿路梗阻的重要原因之一。本院2002年5月至2005年12月，共收治女性膀胱颈梗阻15例，均采用经尿道膀胱颈电气化切除术(transurethral vaporization bladder neck,TVBN)治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，年龄46～78岁。病程3个月～16年。全部患者均有不同程度的排尿困难及尿路刺激征，表现为尿频、尿急、排尿时间延长、不能自主排尿、终末尿滴沥、反复发热等症状。5例曾发生急性尿潴留，反复尿路感染4例，其中2例尿培养阳性，4例曾多次尿道扩张。
1.2 尿动力学检查
本组除5例尿潴留外，其余10例中有8例接受尿动力学检查，最大尿流率(Qmax)3.6～13ml/s，平均9.5ml/s;剩余尿(RU)50～680ml，平均260ml。
1.3 膀胱镜检查
15例患者均行膀胱镜检查，可见膀胱三角区粘膜充血水肿，部分有滤泡增生，不同程度的膀胱小梁形成及膀胱颈后唇抬高，严重者有假性憩室，2例伴有不同大小的结石，结石最大直径达2.6cm。膀胱颈后唇呈堤坝样增生、肥厚、抬高13例，膀胱颈环状狭窄2例。
1.4 静脉肾盂造影(IVU)
15例患者均作IVU检查，均有不同程度的双侧上尿路积水，其中重度积水3例，中度积水5例，轻度积水7例。
1.5 血生化检查
尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)均升高5例，单纯BUN或Cr升高4例，余6例正常。
1.6 手术方法
15例患者均经常规抗感染治疗后，行经尿道膀胱颈电气化切除术，采用连续硬膜外麻醉，截石位，应用电气化镜，电气化功率180W，电凝功率60W，先于6点位切除隆起的后唇深约0.5～1cm作为标志，然后分别延续到3点和9点位作半环状切除，深达肌层。膀胱颈环状狭窄者则行膀胱颈1周电气化切除，使膀胱三角区与膀胱颈成同一平面，电凝止血，然后充盈膀胱，拔出电气化镜应有液体流出，放置F 22三腔气囊导尿管，适当拉紧导尿管，术后3～5d拔除导尿管，观察排尿情况，一般不需要行膀胱冲洗，有明显出血者可行膀胱冲洗。预防性应用抗生素1周。本组膀胱颈部分切除13例，膀胱颈全颈电气化切除2例。
2 结果
15例患者拔除导尿管后，11例排尿通畅，尿线增粗，尿频得到明显改善，4例有排尿疼痛，术后3～7d消失。术后1～2个月排尿次数恢复正常，15例最大尿流率均>20ml/s，剩余尿<50 ml 13例，50～80 ml 2例，无尿失禁。病理检查结果：纤维组织和腺体增生11例，慢性炎症性增生4例。15例患者均随访，时间8个月～4年3个月，13例治愈，临床症状消失，患者排尿正常，剩余尿<30 ml，最大尿流率>25ml/s;2例好转，患者排尿正常，剩余尿<80 ml，最大尿流率>18ml/s。原有BUN和Cr异常者恢复正常。
3 讨论
3.1 诊断
女性膀胱颈梗阻是由于膀胱颈部组织纤维增生而造成排尿困难的一种疾病。1933年法国的G.Marrion首先介绍了本病的病程，此后，该病被称为Marrion氏病[1]。女性膀胱颈梗阻诊断主要依据病史、临床症状、尿流动力学检测及膀胱镜检查。剩余尿及尿流率测定是反映膀胱颈梗阻程度的客观指标。何乐业[2]认为年龄>35岁的女性，在排除其他疾病的情况下，有长期排尿梗阻或排尿刺激症状，Qmax<12ml/s，剩余尿>50ml;在Pdet>50cmH2O时，Qmax<15ml/s，膀胱尿道镜有阳性发现，可诊断该病。Nitti[3]认为影像尿动力学为最佳方法，在B超和X线录像监控下测定膀胱逼尿肌压力、尿流率及膀胱管道影像。排尿时如果逼尿肌收缩良好，平均最大逼尿肌压力>50cmH2O，而膀胱颈不开放或开放不全，Qmax<15ml/s，诊断原发性膀胱颈梗阻。如果逼尿肌收缩及膀胱颈开放均良好，而尿道膜部开放不良，则诊断为失调性排尿或假性逼尿肌外括约肌失调。如果逼尿肌收缩无力，膀胱颈开放良好而膜部开放不良，诊断为外括约肌痉挛或远端尿道缩窄症。
3.2 治疗
对于早期膀胱颈梗阻者，采用定期尿道扩张术，配合口服α-受体阻滞剂有一定疗效，但远期疗效不确切，梗阻的存在可导致感染的反复发作，加重纤维化的倾向。如症状较重、持续时间较长者，经尿道膀胱颈电气化切除术是最佳方法之一。本组15例均行经尿道膀胱颈电气化切除术，13例治愈，2例好转。
作者认为治疗成败的关键在于术中电气化切除的深度、长度，宁短勿长，宁浅勿深。实际手术中电气化切除应逐层少切，长度只限于膀胱颈部，切开前1/3的阻力段，避免切开膀胱颈过长，使括约肌损伤而致术后压力性尿失禁。由于女性膀胱颈后壁与阴道壁间厚度仅1.2～1.5cm，在行膀胱颈电切时将食指伸入阴道前壁，对掌握电切的进度及深度有帮助，避免发生膀胱阴道瘘。膀胱颈后唇抬高者从6点开始电切，并向3、9点方向扩展，深0.5～1.0cm，切除长度<1.5cm，一般切到三角区平面，使后尿道、膀胱颈、三角区平坦。对于环形狭窄者，主张尽量行膀胱颈环行切除1周，以完全解除膀胱颈梗阻。由于下尿路与阴道胚胎来源一致，含有雌激素受体，绝经后妇女在治疗前后加用适量雌激素，可便于手术操作，促进术后创面愈合。
【参考文献】
1 吴阶平,马永江,主编.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1995.376～377.
2 何乐业,蒋先镇,邓素雄.女性膀胱颈梗阻的诊治体会.中华泌尿外科杂志,2000,3(3):165～167.
3 Nitti VM.Bladder ourlet obstruction in women In:Nitti V Med Practical Urodynamics.Philadelphia:WB Saunders Comp,1998.197.
