腹腔镜治疗肾上腺良性疾病（附10例报告）
发表时间：2010-05-13 浏览次数：459次
作者：邵欢 白志强 汤志灵 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第二医院泌尿外科
关键字：腹腔镜治疗肾上腺良性疾病
本院2003年3月至2004年8月采用腹腔镜治疗肾上腺良性疾病10例，临床效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例，其中男4例，女6例，年龄30～68岁(平均51岁);左侧3例，右侧7例。以高血压就诊6例，因体检发现4例。其中原发性醛固酮增多症3例，皮质醇增多症2例，髓样脂肪瘤1例，无功能性皮质腺瘤3例，嗜铬细胞瘤1例。肿瘤直径1.2～6 cm(平均2.5 cm)。术前常规查血醛固酮、肾素、儿茶酚胺、皮质醇及尿VMA等，并结合CT或MRI诊断，术后经病理证实。
1.2 治疗方法
术前分别予降压、利尿、补钾、扩容、控制心率等准备。依据术者的习惯和患者的具体条件选择手术途径。经腹腔途径：全麻后，患者取患侧向上70°侧卧位，在腹直肌外缘脐上2 cm水平做一小切口置入第1套管，建立CO2气腹(腹压2.0kPa),第2、3、4套管分别置于腋前线脐水平、腋前线肋弓下2 cm和腹直肌外缘肋弓下2 cm处;先打开侧腹膜(Toldt线)，离断肝(脾)结肠韧带，切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾上极，在其内上方找到肾上腺并将其游离，钳夹切断中央静脉，切除腺体，标本置入回收袋中取出，酌情留置引流管，关闭切口。经后腹膜途径：全麻后患者取健侧90°卧位，升高腰桥，于腋后线12肋下作2 cm小切口，用大弯钳分开各肌层，突破腰背筋膜后，食指探入腹膜后间隙并向前推开腹膜;经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙，囊内注水500～800 ml，压迫3～5 min后放水退出水囊，在手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂棘上2 cm处置入5(10) mm和10 mm套管，三点置入相应腔内操作器械及监视镜，接气腹机充CO2气体至2 kPa，完成腹膜后空间建立。进镜后，先清除腹膜外脂肪，然后纵行切开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾上极及肾脏内侧间隙，逐步分离找到肾上腺及其病灶。术中根据肿瘤大小、位置等情况行肾上腺瘤切除5例、肾上腺部分切除3例及肾上腺全切除2例。
2 结果
10例全部获得成功，手术时间45～180 min(平均90 min)。术中出血15～60 ml。伤口引流管术后1～3 d拔除。术后住院4～7 d(平均5.5 d)。1例经腹膜后途径时发生腹膜破裂予缝合修补外，无严重并发症。术后随访6～24个月，无复发。原有高血压的6例，血压从术前150～190/95～120 mmHg下降到术后130～150/80～95 mmHg。原有低钾(K<3.0 mmol/L)患者术后血钾均升至3.5 mmol/L以上。皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤患者其生化指标(血CA、尿VMA、血皮质醇等)基本降至正常。
3 讨论
肾上腺疾病既往治疗主要采用开放手术，创伤大、出血多，近十余年来逐渐兴起的腹腔镜肾上腺手术日趋成熟，具有安全、微创、恢复快、住院时间短、美观等优点[1]。
一般认为，腹腔镜手术适合直径<6 cm的肾上腺良性肿瘤，但近年来已有不少成功切除6 cm以上良性肿瘤和恶性肿瘤的报道[2]。作者认为，在开展此项手术初期，还是需注意病例的选择，由易到难，尽量选择体型偏瘦、肿瘤直径在2～6 cm、包膜完整周围无明显粘连的病例。腹腔镜肾上腺切除术通常采用经腹腔(TLA)或经腹膜后(RLA)的路径。Rubinstein等[3]认为两种途径在手术过程和术后恢复无显著差别。从本组10例实践操作来看，两种途径各有优缺点：经腹腔途径解剖标志清楚、视野清晰、操作空间大及可以同时处理双侧病变，缺点是对腹腔有一定的干扰，有损伤腹腔内脏器的危险，既往有上腹部手术史者不能采用;经后腹腔途径对泌尿科医生来说比较熟悉，对腹腔脏器也基本无干扰，有腹部手术史者无妨，但后腹腔操作空间较小，解剖标志不如经腹腔清楚，初期开展难度较大(当然，可以用“一肌二线三带”法[4]帮助辨认)。当熟悉了后腹腔径路后，作者觉得在操作时能更直接、快速地寻找到肾上腺而不需做太多的分离，手术时间可明显短于经腹腔途径。
肾上腺嗜铬细胞瘤手术既往极易导致死亡，但目前通过术前充分扩容、降压和控制心率后已明显降低术中心血管意外的发生率。本组1例嗜铬细胞瘤经术前准备后，术中虽有血压波动，但在可控范围内，未造成不良后果。故有理由认为，腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术同开放手术或其他肾上腺肿瘤手术一样具有安全性和可行性。
实践操作中，作者认为以下几点值得注意。(1)做好围手术期准备，包括控制高血压、补钾、给予氢化可的松、扩容、降低心率等;术前仔细阅读CT或MRI片，了解肿瘤位置与肾脏关系。(2)手术途径的选择应根据术者习惯和患者具体条件，手术开展初期和针对肥胖患者可选用经腹腔途径，一般患者可采用后腹膜途径。经腹腔要注意手术时勿损伤肠管和肝脾，经后腹膜时尽量不要损伤腹膜，在游离右侧肾上腺时要格外小心下腔静脉和十二指肠。(3)术中寻找肾上腺是个难点，尤其是肥胖患者，切忌盲目在肾上极的脂肪堆中寻找，在切开Gerota's筋膜后可以先在该筋膜和脂肪囊之间的膈顶下区域找到一个疏松的剥离层面，由此向下沿肾的内上方游离可以容易地暴露肾上腺的内侧面，一般该处很少会有脂肪组织。(4)根据肿瘤的大小、位置和具体情况决定行肿瘤切除、肾上腺部分切除或肾上腺全切除术;无论是肿瘤还是正常腺组织均忌直接钳夹，术中不需要常规寻找和暴露中央静脉，除非行肾上腺全切术。(5)术后对原有高血压的患者仍需注意血压变化，一般血压不会在术后马上恢复正常，故必要时用静脉降压药控制血压以减少术后出血可能，待正常饮食后改为口服并根据血压变化逐渐减量，对有柯兴氏综合征的患者术后必须继续使用糖
皮质激素以防应激反应。
【参考文献】
1 张 旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志，2002，23(6)：332～334.
2 Lombardi CP,Raffaelli M,De Crea C,et al.Role of laparoscopic in the management of adrenal malignancies.J Surg Oncol,2006,94(2):128～131.
3 Mauricio R,Inderbir SG,Monish A,et al.Prospective,randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Journal of Urology,2005,174(2):442～445.
4 陆曙炎，陈建国，张焕兰.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病：附23例报告.中华泌尿外科杂志，1997，18：110～112.
