前列腺增生症并慢性肾功能不全 TURP治疗效果分析

　　作者：陈世松 叶和松 作者单位：323700 浙江省龙泉市人民医院(陈世松)　323000 浙江省丽水市人民医院(叶和松)

　　关键字:前列腺增生症并慢性肾功能不全 TURP治疗效果分析

　　前列腺增生症是引起男性老年人下尿路梗阻最常见的原因，而前列腺增生症所致慢性肾功能不全，多因长期下尿路梗阻，诊治延误所致。此类患者按照常规开放手术，并发症多，死亡率高[1]。本院从2003年1月至2006年6月收治前列腺增生合并肾功能不全的病人36例，经行TURP治疗取得满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组36例患者，年龄63～87岁，平均72.4岁。病史4～15年，临床表现均有不同程度尿频，夜尿增多，进行性排尿困难。8例有充溢性尿失禁，24例急性尿潴留，4例有尿毒症的临床表现。一次留置尿管史16例，2次5例，3次以上10例。直肠指检前列腺增生：Ⅱ度20例，Ⅲ度16例。入院时国际前列腺症状评分(IPSS)：22～35，平均31.5;生活质量评分(QOL)为4.5～6分，平均5分。残余尿量200～500ml 19例，>500ml 16例。血肌酐(Cr)为175～1054μmol/L。血尿素氮16.5～36.5umol/L。B超提示：双肾轻度积水20例，中度积水14例，重度积水2例。膀胱逆行造影可见耻骨联合上缘有程度不等、边缘光滑的弧形压迹，未见造影剂反流至上尿路现象。其他并发有高血压15例，冠心病3例，慢性支气管炎2例，糖尿病2例，尿路感染12例，膀胱结石5例。

　　1.2 治疗方法

　　36例术前均行尿液引流直至肾功能恢复正常或接近正常，其中33例留置尿管，另3例中1例因导尿失败，2例尿毒症较重(同时行血液透析)行耻骨上膀胱穿刺造瘘，引流时间7～60d。另外，术前控制尿路感染，积极治疗泌尿系以外并发症，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，改善机体状况，择期在连续硬膜外麻醉下施行TURP。镜下见所有患者膀胱内均有不同程度的小梁突起，间有假憩室，并发膀胱结石，以大力碎石钳碎石。手术时间为60～90min。Ellik泵清除膀胱组织碎块后，完善创面止血，留置三腔尿管，气囊注水30ml牵拉固定，接生理盐水持续冲洗回病房。

　　2 结果

　　本组病例全部经手术治疗(经尿道前列腺电切术)后康复出院，并未因手术治疗而加重原有心脑肾病变，未出现电切综合症及死亡病例。术后持续膀胱冲洗液转清时间4～28h，平均12h。拔除尿管后34例排尿均通畅，最大尿流率达15.2ml/s;另2例有轻度排尿阻滞感。1例术后第7天出现继发性出血;5例出现尿路感染症状，均经对应治疗而愈。病理诊断：前列腺良性增殖。术后随访3～12个月，残余尿0～30mL;血Cr 34例在正常范围，2例在150～250μmol/L。

　　3 讨论

　　前列腺增生患者中，3%～30%有肾功能不全[1]。严重者可能因肾功能衰竭、尿毒症导致死亡。前列腺增生引起下尿路梗阻而造成肾功能损坏，与尿路梗阻的时间、程度和有无合并感染有密切关系。

　　术前充分准备是手术成功的关键。术前应尽可能纠正肾功能不全，前列腺增生引起肾功能损害，主要是下尿路梗阻造成的，故尿液引流至关重要。对此类患者不行引流即手术，常引起死亡。引流尿液的常用方法是留置尿管，对插管困难或引流时间较长者应选择膀胱穿刺造瘘术，引流尿液可起到暂时解除梗阻，减轻肾损害，进一步恢复肾功能作用。此外，这类患者往往同时伴有高血压、慢性支气管炎、贫血等，术前应积极治疗。尿液引流后，应计24h出入量，做中段尿细菌培养加药敏，注意调整水电解质酸碱平衡，纠正贫血，控制感染，增加营养，以提高患者对手术的耐受性。定时复查血生化及血常规，了解肝肾功能、水电解质及酸碱平衡情况。不要急于手术，待患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能得到改善，使其调整到最佳状态时再行手术治疗。术前药物准备通常使用保列治，术前5d可使用雌激素制剂，以缩小腺体，减少术中出血。手术开始时应静推抗生素预防术后感染。

　　前列腺增生发展缓慢,如并发慢性肾功能不全，此类患者术前应积极行血液透析，使其血肌酐控制在250μmol/L左右，施行手术较为安全。本组持续尿液引流7～60d后,肾功能均有显著的恢复。如何选择手术时机，是关系到手术并发症和治疗时间长短的一个重要因素。根据临床有关资料及实践，血肌酐能降至250μmol/L以下，在TUVP术中或术后并发症明显较少，尤其出血量明显减少[1]。

　　TURP是治疗BPH的重要手术方式，因其创伤小、恢复快、疗效好,而成为治疗BPH的黄金标准[2]。对于高龄及伴有重要器官损害而不宜行手术的患者，TURP能有效解除尿路梗阻，可作为治疗的重要选择之一。

　　前列腺增生症合并慢性肾功能不全患者的手术比单纯前列腺增生症的要求高。术中要点：(1)尽量选用硬膜外阻滞麻醉，麻醉平面要求低，一般在T12～L1,麻醉用药适中，并作颈静脉穿刺，监测中心静脉压;(2)术前麻醉和消毒要绝对保暖;(3)手术的技术和时间是保证患者度过手术期的关键。前列腺电切的目的是解除梗阻，前列腺切除量应根据患者整体情况及前列腺增生程度而决定[3]。手术不能追求切除组织量，而是切除的部位，主要切除增生的中叶和6点处颈部至精阜的组织，以恢复患者排尿为目的[4]。手术时间要短，一般不超过60min。术中加强止血，减少失血。常用的电切冲洗液为4%甘露醇液，手术应该避免切开静脉窦，以免冲洗液吸收引起经尿道电切综合征。同时电切冲洗液的温度保持在水温36～37℃，避免体内热量在电切时被快速带走。(4)术中应注意呼吸、循环系统的变化，心电监护是非常必要的。电切结束后，常规用汽化电极对创面进行电灼止血。回病房前，采血急查血常规及血生化，根据化验结果随时予以矫正。

　　术后处理：(1)手术期间麻醉条件下，发生意外甚至导致死亡主要在术后48h内。对术前有心血管并发症的患者可以留硬外管置镇痛泵，作为术后镇痛之用。以防术后疼痛或个别患者有膀胱痉挛而诱发心血管并发症。术后予吸氧、保证呼吸道通畅;加强心电监护，早期发现、早期处理合并的心血管疾病。(2)术后导尿管通畅是护理的重要环节，术后6h内应多加巡视，注意冲洗液颜色变化。术后出血这一问题不容忽视。通常用生理盐水持续膀胱冲洗防止血凝块形成，同时注意导尿管灌注的液体与引流出液体量的平衡，如果出现梗阻症状,迅速用冲洗器冲吸出血凝块和电切手术后膀胱内残留的碎片，保持导尿管通畅。尽早起床活动，但要经历半卧位、坐位、立位、行走的逐步过程。

　　部分患者虽然下尿路梗阻已解除，但术后血肌酐、尿素氮仍未能恢复正常，可能与膀胱长期克服阻力致膀胱三角区增生、肥厚，形成机械性输尿管壁段梗阻有关[5]，继而出现肾后性梗阻造成肾脏的器质性损害。

　　【参考文献】

　　1 侯四川,申东亮.耻骨上经膀胱前列腺切除术应注意的若干问题.临床泌尿外科杂志,1999,14(3):93～94.

　　2 O′Sullivan M, Murphy C, Deasy C,et al. Effects of transurethral resection of prostate on the quality of life of patients with benign prostatic hyperplasia. J Am Coll Surg, 2004,198:394～403.

　　3 Creen JSA, Bose P, Thomas DP, et al. How complete is a transurethral resection of the prostate? Br J Urol, 1996, 77(3):398～404.

　　4 黄翼然, 周立新, 王元天, 等. 90岁以上高龄前列腺增生患者经尿道前列腺电切术的围手术期处理(附25例报道). 上海医学，2005， 28(5): 378～380.

　　5 俞洪元, 王天济, 丁崇标, 等.下尿路梗阻致肾功能不全临床处理再认识. 中华泌尿外科杂志 2001, 22(11):696～697.