输尿管中下段结石ESWL急诊治疗137例疗效分析
发表时间：2010-05-05 浏览次数：536次
作者：王谦，饶大庞，陈映鹤，何有华，竺海波 作者单位：温州医学院附属第二医院 泌尿外科, 浙江 温州 325027
【关键词】 输尿管结石;ESWL;急诊
我院2004年10月-2007年12月应用体外冲击波碎石术(ESWL)及中西药协同治疗急性输尿管中下段结石嵌顿伴绞痛137例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料
本组137例，男101例，女36例，年龄16～80岁，平均36岁。病程1 h至3 d，平均8 h。ESWL治疗前都曾行解痉止痛无效或症状未明显缓解，所有病例均有典型输尿管绞痛发作的症状及体征。经B超检查KUB确认发现左输尿管中段结石16 例，下段结石46例，右输尿管中段结石20例，下段结石52例，双侧中下段结石3例，阴性结石6例;同侧肾伴有轻度或中度积水，结石上方输尿管都有不同程度的扩张。结石最小为0.3 cm×0.5 cm，最大为1.0 cm×1.5 cm。
1.2 治疗方法
采用深圳MZ-ESWL-V型X线定位电磁式碎石机。治疗前常规肌肉注射黄体酮40 mg。体位均采用俯卧位。冲击电压14～17 kV，频率68～83次/min，冲击次数1 500～3 000次。ESWL治疗结束后应用氧氟沙星预防感染，山莨菪碱或消炎痛栓对症治疗，并配合南京同仁堂药业生产的排石颗粒协同治疗，均未住院。1周后复查，必要时重复冲击。
1.3 疗效观察标准
本组病例成功标准为：急诊碎石时，透视下可见到原结石影逐渐拉长;绞痛经碎石后立即缓解或消失。结石排尽标准为：经B超或KUB检查证实未见输尿管扩张和结石影。失败的标准为：碎石时透视下结石影不变形;绞痛不缓解;经B超和KUB检查结石大小、位置无变化;1周后重复碎石治疗1～3次，若无效者为治疗失败病例。
1.4 结果
经ESWL治疗成功者129例(占94.2%)。1周内结石排尽者72例(占52.6%)，2周内排尽者26例(占19.0%)，3周内排尽者11例(占8.0%)，4周及以上排尽20例，改用钬激光或手术治疗8例。1次ESWL治疗绞痛缓解者127例(占92.7%)，患者在ESWL治疗开始后7～12 min(冲击在500～850次后)即绞痛缓解。
2 讨论
我院对输尿管中下段结石嵌顿伴绞痛急性发作期病例采用急诊ESWL治疗，疗效良好。根据本组病例治疗结果观察认为：①在具备ESWL治疗的条件下，无论肾绞痛时间长短，结石大小，均应首选ESWL。其既能快速缓解患者痛苦，又能缩短病程，减轻或消除了肾盂积水，对患者肾功能起到了保护作用。本组中92.7%的病例经ESWL治疗后，在12 min内就完全消除了症状。②在急性期行ESWL治疗提高了排石成功率。与平诊ESWL治疗的输尿管结石不同，在出现输尿管绞痛时，结石一般处于输尿管移行过程中，结石与输尿管壁尚无炎性肉芽或瘢痕组织形成，行ESWL治疗结石较易粉碎和排出。本组病例1～4周内就可使结石基本排尽，碎石排尽率高达94.2%，较择期ESWL的成功率(为86%)高[1]，部分患者在行ESWL治疗后的当天或次日即可见结石粉屑排出。
双侧输尿管结石梗阻无尿者，因病情严重，会出现急性梗阻性肾功能衰竭， 故应尽快解除梗阻。ESWL不能同时治疗双侧输尿管结石，但可以选择一侧较易通过ESWL处理者进行ESWL治疗，如：①患者近期出现疼痛或结石停留在某部位时间短[2];②结石较小且容易击碎，如在KUB片上显示结石小密度低，影像疏松;③输尿管下段结石;④最好先逆向留置双“J”管解除梗阻后，再予以ESWL治疗;⑤如ESWL治疗失败，应马上改用其他进一步有效的方法治疗。
本组治疗10例患者疼痛缓解不理想，8例治疗失败，分析其原因： ①结石体积大、质地硬;②中段结石采用俯卧位受肠气干扰能量衰减[3]; ③急性期输尿管壁充血水肿， 碎石颗粒在输尿管内没有有效扩散空间， 不能及时排出;④结石在一个位置固定的时间较长，已形成肉芽和瘢痕组织，本组6例治疗失败患者，在行急诊ESWL治疗前根据病史及B超检查证实结石固定在某一个位置的时间超过了2个月，经手术或输尿管镜证实均存在输尿管息肉或黏膜。
虽然目前通过输尿管镜使用钬激光或气压弹道碎石广泛应用于临床，并且其排石率高于ESWL[4]，但是ESWL损伤小、并发症少、治疗方便、无需麻醉、可迅速缓解肾绞痛。因此，我们认为输尿管中下段结石肾绞痛发作时，ESWL可作为首选治疗，根据我们的体会，发作时间越短，碎石治疗效果就越佳。如发作时间长， 肠道积气，输尿管壁水肿，充血就会加重。输尿管中下段结石一般采用俯卧位， 冲击波通过肠道时能量就会衰减， 并增加了肠道的损伤机会，造成碎石效果不佳。
【参考文献】
[1]李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的现代治疗方法的探讨[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325-327.
[2]张士杰,张国良,刘成山,等.216例双侧上尿路结石ESWL治疗体会[J].中华泌尿外科杂志,1992:13(5):352.
[3]李湖,吴岱君.急诊ESWL治疗输尿管结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,1998,13(4):159.
[4]傅强,徐月敏.ESWL、钬激光碎石及输尿管切开取石术治疗输尿管结石的疗效对比观察(附283例报告)[J].中国医师杂志,2008, 10(9):1242-1244.
