微创经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石
发表时间：2010-05-06 浏览次数：550次
作者：张方毅 作者单位：温州医学院第一附属医院 泌尿外科，浙江 温州 325000
【关键词】 经皮肾穿刺取石术 尿路结石 治疗 微创手术
自2004年8月至2006年5月，我们采用B超引导微创经皮肾镜碎石取石术(mPCNL)治疗144例共154例次上尿路结石，疗效满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组144例，10例为双侧结石，共154例次，9例次系开放手术后结石残留复发，2例术后结石复发并尿闭。其中男75例，女69例，年龄：25～78岁，平均(48.5±12.2)岁。肾结石87例次，输尿管上段结石67例次。
1.2 手术方法 硬膜外或全麻下手术，预留输尿管导管达患侧肾盂，取俯卧位。逆行注水致人工肾积液。根据术前X线造影或CT检查结果，在B超定位下，选择11肋间或12肋下、腋后线与肩胛下线间穿刺，用18G穿刺针穿刺所需肾盏，以中盏为多，处理输尿管结石时穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为钝角， 确认进入肾盂后经针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤3～7 mm，导丝引导下扩张通道至F14～F16，留置Peelaway鞘。以输尿管硬镜经鞘进入，确认鞘位于肾盂内后拔除导丝，在高压灌注泵冲洗下，以气压弹道碎石机碎石，钳出或以水压冲出碎石。如出血明显，换用较大套管压迫和加大水流，如仍无效，可留置肾造瘘管注气囊牵拉止血改做二期手术。术后留置双J管及肾造瘘管。复查X片，术后1～6 d拔除肾造瘘管。双J管于术后3～5 w拔除。
肾脏感染或肾功能不全者，可先行肾穿刺造瘘，待病情改善后再手术。一次不能取净的结石可2～3 d后在局麻下沿原通道再次取石。鹿角形或多发肾结石，有的需多通道取石。结石多、双侧结石难以在合理手术时间内结束或患者不能继续手术者应分二期取石。
2 结果
mPCNL通常采用单通道，本组154例次中双通道6例。手术分2次完成19例，3次完成2例，4次完成1例，其余1次完成。手术成功148例次，失败6例，2例有输血，无严重出血需行肾切除、腹腔脏器损伤及血气胸等并发症发生。肾造瘘管平均留置(2.7±1.4)d。术后平均住院(3.0±1.5)d。结石完全清除137例次。总结石清除率为89.0%，其中单纯输尿管上段结石清除率达到100%。术后1个月内对残石行eswl术，5例残石顺利粉碎排出，总结石清除率提高到92%以上。平均随访(9.4±6.3)个月，未发现有肾盂输尿管连接部狭窄、假性尿囊肿、动静脉瘘等并发症发生。
3 讨论
1998年，吴开俊、李逊等[1]提出微创经皮肾穿刺取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)的概念，其工作通道缩小为F14～F16，用输尿管镜代替肾镜，使扩张时撕裂肾内血管的可能降低，明显减少术中出血，除能进入肾小盏进行取石外，还能进入输尿管进行治疗，同时有了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，使治疗成功率不断提高，并发症减少，适应证范围扩大。而严重并发症的发生率仅为传统PCNL的1/5左右[2]。
mPCNL成功的关键在于建立有效的经皮肾通道以及高效的碎石取石。我院开展mPCNL治疗上尿路结石疗效满意，我们的体会是：
①术前检查肾盂静脉造影及CT可充分了解结石的形态、肾盂肾盏的结构及其与体表标志的位置关系，为穿刺定位提供充分的信息。B超定位下穿刺可动态观察穿刺针的位置，为掌握穿刺深度、部位提供依据，并避免X线定位对患者及术者造成放射损害。
②处理输尿管上段结石，应注意穿刺线与输尿管纵轴夹角最好为钝角，尽量穿刺进入肾盂中盏或上盏。
③预留输尿管导管，穿刺时逆行注水制造人工肾积水可提高穿刺成功率。
④进行扩张时应掌握“宁浅勿深”的原则，扩张时要保持导丝可来回无阻力抽动以确保导丝无折角，避免扩张穿至对侧肾外，引起致命的大出血或脏器损伤。
建立有效的通道后，寻找结石并成功将碎石取出：
①重度积水的肾内腔大皱褶多，结石活动度大，碎石及寻找肾盂出口困难,所以积水严重的输尿管或肾盏结石可将Peelaway鞘推入顶住结石或进入输尿管，防止碎石时结石逃脱，且可避免重复寻找结石，冲洗取石效率更高，留置的输尿管导管可作为肾盂出口的标志，还可以阻止结石下移。
②第四腰椎以上的输尿管结石适合mPCNL，而第四腰椎以下的结石由于穿刺通道与输尿管存在夹角，镜子进入困难，宜结合输尿管镜下碎石或上推结石后再行mPCNL。
③较大的结石在确保不加粗工作通道的前提下，可适当使用较粗的输尿管镜，使其视野更清晰，操作通道增大，冲水流量加大，碎石取石的效率更高。
④对于复杂性的结石可以根据患者情况进行分次、多通道、多方法进行治疗，本组有23例分2次或2次以上完成，6例为双通道完成。
⑤对于经2～3次以上mPCNL仍有残石者，不要强求做更多的穿刺通道及次数取石，以减少对患者的创伤，残石仍可用eswl处理。本组术后结合eswl结石清除率提高到92%以上。
本组有6例手术失败，多出现在开展mPCNL的初期，随着术者熟练程度的增加及例数的积累，成功率及结石清除率明显提高，mPCNL成为一种微创有效的治疗上尿路结石的方法。随着设备的改进，操作技术的提高，必将取得更好的疗效，并在很大程度上替代开放手术成为治疗上尿路结石的首选方法。
【参考文献】
[1] 李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(8):469-470.
[2] 李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124-126.
