162例前列腺手术的临床体会
发表时间：2009-07-02 浏览次数：818次
作者：李初晓,甘为民
【关键词】 前列腺
摘要：目的 探讨手术治疗良性前列腺增生症(BPH)的临床效果，提高前列腺手术的治疗水平。方法 自1991年2月至2004年8月对162例BPH行耻骨上前列腺切除术(SPPC)104例，经尿道前列腺电切术(TURP)58例。结果 术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均为27.2，生活质量评分(QOL)为5.0，术后随访82例(1-8年)，IPSS平均为7.2，QOL为2。结论 SPPC疗效确切，尤其适应于基层医院，但其并发症多，手术指征严格。TURP具有创伤小、出血少、疗程短、并发症少、适应证宽等优点，但对设备及技术要求较高，术后尿道狭窄发生率较高。
关键词：良性前列腺增生症；耻骨上前列腺切除术；经尿道前列腺电切术
自1991年2月至2004年8月对162例良性前列腺增生症(BPH)患者行耻骨上经膀胱前列腺切除术(SPPC)104例，经尿道前列腺电切术(TURP)58例，观察了两种手术方法的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组162例，年龄53-87岁，平均73.6岁。均有排尿梗阻症状，术前国际前列腺症状评分(IPSS)为24-31(平均27.2)，生活质量评分(QOL)平均为5.0。病程6个月-16年，平均3.8年。其中Ⅰ度增生42例(25.9%)，Ⅱ度增生98例(60.5%)，Ⅲ度增生22例(13.6%)。合并尿潴留16例，膀胱肿瘤4例，肾功能轻度损害8例，膀胱颈纤维化3例，高血压病50例，糖尿病12例，脑梗塞6例，慢性冠状动脉供血不足18例，慢性心功能不全1例，均行硬膜外麻醉。
1.2 治疗方法
SPPC 104例。取下腹部正中切口，长8-10cm，切开膀胱，剜除前列腺，膀胱颈部4点及8点30肠线8字缝扎，前列腺窝电凝止血，膀胱颈口荷包缝合或锁边缝合，留置Foleys尿管，见双侧输尿管口喷尿后，气囊注水30mL，膀胱切口10肠线全层连续缝合。术中输血400-800mL。TURP 58例。使用沈大电切镜，5%葡萄糖灌注膀胱，采用高压冲洗，切除镜鞘F24-26，不作膀胱造瘘，常规切除中叶、两侧叶及尖部腺体组织，Elick冲洗膀胱后退镜，术毕放置F20 Foley尿管并用纱布固定牵拉尿道6-8h，术中均未输血，术后均用生理盐水持续冲洗膀胱，5-7d后拔除尿管。
2 结 果
本组患者术后暂时性尿失禁15例，其中SPPC组14例(13.5%)，TURP组1例(1.7%)，均于术后6-10d治愈。尿道狭窄6例，其中SPPC组2例(1.9%)，TURP组4例(6.9%)，3例为前尿道狭窄，行尿道扩张3-6个月治愈，1例为前尿道及后尿道两处狭窄，目前正在治疗中。膀胱大出血5例，其中SPPC组2例，再次手术治愈；TURP组3例，采用金属导尿管抽吸治愈。附睾炎5例，切口感染3例，均为SPPC组。随访82例(1-8年)，除1例尿道狭窄正在治疗外，全部排尿通畅。国际前列腺症状评分(IPSS)为5-11(平均7.2)，生活质量评分2。
3 讨 论
TURP与SPPC相比，具有创伤小、出血少、疗程短、并发症少及适应证宽等优点，特别是高龄患者，合并心脑血管疾病、糖尿病及肾功能轻度损害者，施行开放手术有一定危险性，经过充分准备，可承受TURP手术。目前TURP手术效果最好，仍然是治疗BPH的金标准，但仍存在诸多问题有待解决，如术后尿道狭窄发生率高、基层医院设备有限、体积过大的前列腺不宜TURP术等。
BPH患者，常合并不只一种内科疾病，较常见且对手术影响较大的合并病是心血管系统疾病及肾功能不全，使手术处理复杂化，并给手术治疗带来巨大的危险。因此，必须重视术前合并病的治疗及手术指征的选择。①心血管系统疾病，尤其是冠心病、慢性心功能不全、心肌梗塞及重度高血压病等，是影响手术安全的主要因素。此类患者心脏的储备功能差，所以手术创伤及麻醉的刺激，使心肌耗氧量剧增，可导致急性心衰和(或)严重心律失常。因此，术前必须进行正规内科治疗，术中心电监护，才能保证手术的安全。心肌梗塞病人在择期手术时，应尽量推迟到心梗后6个月手术[1]。合并慢性尿潴留的前列腺增生症，3%-30%有肾功能不全[2]，且合并尿路感染，术前应进行抗感染治疗，肾功能轻度损害者，可行TURP手术，肾功能损害严重者，应行膀胱造瘘，待肾功能恢复后再行手术，才会安全。
前列腺切除术后腺窝出血，一直是该手术的主要并发症之一，供应前列腺的动脉十分丰富，主要是膀胱下、上动脉，阴部动脉，闭孔动脉及直肠下动脉。这些动脉的分支于膀胱前列腺沟穿入前列腺实质或下行于前列腺包膜之中，而开放手术腺窝出血点暴露困难，所以难以彻底止血。前列腺组织富含纤维素酶，影响血液凝固。因此，术中应常规缝扎腺窝边缘4、8点位及5、7点位，且操作要轻柔、迅速，以减少副损伤。对腺窝内的出血点宜采用电凝止血，膀胱颈口荷包缝合，配合气囊压迫止血，大多数病人可获得良好的止血效果。否则，用肠线于膀胱颈两侧前列腺动脉搏动处缝扎止血效果明显[3]。但膀胱颈荷包缝合，必须掌握缝合组织的多少，以免误将输尿管缝扎或引起膀胱颈纤维化。TURP术后早期出血，是由于术中止血不彻底，手术结束时冲洗排空组织块以后未进一步检查，遗漏个别重新开放的小动脉；或电切过深切开静脉窦。继发出血见于术后1-4周，出血原因是由于术后不适宜的活动，进食刺激性食物，或大便秘结及前列腺窝感染引起。治疗上可采用：①重新置入电切镜止血及气囊牵引；②快速冲洗膀胱及肾上腺素盐水膀胱灌注；③膀胱内血凝块抽吸。本组3例TURP术后膀胱内大出血，均采用金属导尿管抽吸血凝块治愈。
尿道狭窄是前列腺手术的晚期并发症。开放手术引起者，多为后尿道狭窄，常见为膀胱颈纤维化，多由膀胱颈口荷包缝合引起。TURP术后引起的尿道狭窄，可见于尿道各个部位，最常见于尿道外口及膀胱出口处狭窄，发生率各家报告不一。Mebust(1989年)报告发生率为5.2%，国内石明等[4]报告为7.74%，本组为6.9%(4/58)。常见原因为尿道外口偏小或术后牵引Foley导尿管，用纱布捆绑在尿道外口长时间压迫致局部缺血、坏死、溃疡形成疤痕引起狭窄。后尿道狭窄多为膀胱颈部电切过深。预防措施为：①选择适宜的电切镜鞘，或放置切除镜前，将尿道外口于腹侧切开；②术中插入电切镜时，动作一定要轻柔，切忌使用暴力；③膀胱颈部不宜切除过深。治疗早期行尿道扩张，无效时可采用尿道镜冷刀切开疤痕。
参考文献：
[1]韩振藩，李冰清. 泌尿外科手术并发症 [M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 1993.
[2]侯四川，申东亮. 耻骨上经膀胱前列腺切除术应注意的若干问题 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1999, 14:93.
[3]许成斌，陈秀清，胡奇,等. Madigan前列腺切除术中结扎膀胱下动脉的外科解剖及临床应用 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1998,13:72.
[4]石明，魏强，李响,等. 经尿道前列腺电切术后尿道狭窄发生的危险因素 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2002, 7:102.
作者简介：李初晓(1960)，男(汉族)，陕西大荔县，副主任医师.
(1. 陕西省澄城县人民医院外科，陕西澄城 715200；2. 西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)
