腹壁外可拆除膀胱颈荷包缝合法在前列腺手术中的应用

　　作者：孙友刚，王 雪，吴兴锋，刘 平，林学勇

　　作者单位： 343000 江西吉安,吉安市中心人民医院泌尿外科

　　作者单位： 833600 新疆独山子，新疆独山子石化医院外一科

　　【摘要】 目的 探讨应用乳腺导管造影定位加选择性区段切除治疗乳头溢液的疗效。方法 对22例患者先行彩超结合乳腺导管造影进行诊断及定位。再于术前应用美蓝注入乳腺导管中，此时行选择性区段切除。结果 本组18例手术患者均痊愈，随访2～12个月均未见复发。结论 本检查及术式简单，成功率高，对于临床推广应用有重要意义。

　　【关键词】 超声检查;乳房;乳房切除术，区段;乳腺疾病

　　乳头溢液在临床工作中比较常见，乳腺导管疾病过去主要依靠X线乳导管碘油造影检查确诊。目前，国内已被乳腺导管镜诊断乳腺导管内病变所代替，因其设备昂贵，尚未普及。由于其特殊性，临床确诊并行手术的较少。近年来，我们应用高频彩色多普勒超声结合乳腺导管造影技术诊断乳腺导

　　管疾病22例，并应用彩超结合乳腺导管造影定位加选择性区段切除治疗乳头溢液18例，取得良好的效果，现总结资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例均为女性，共22例，年龄26～49岁，平均36.8岁。主要临床表现是患侧乳头溢液，病史2～10个月，溢液颜色为淡黄色、水样和红色。本组病例乳腺内2例可触及肿块，挤压肿块可有乳头溢液，乳头溢液均为单侧。

　　1.2 造影及手术方法

　　1.2.1 彩超结合乳腺导管造影定位 检查时，患者取仰卧位，暴露患侧乳房，清除乳头表面分泌物，常规消毒乳头及其周围，将加工的无损伤5号或7号注射针头经消毒液浸泡消毒后，插入溢液乳眼的乳腺导管内，负压抽吸出的液体涂片送病检。然后缓慢注入适量生理盐水或利多卡因或庆大霉素等造影剂，直至患者感觉不适、胀痛时停止注射，然后进行超声检查。扫查时，在溢液乳眼所在乳导管走行区皮肤表面涂适量的耦合剂，探头自乳晕沿乳腺导管放射状分布方向放置，观察溢液乳眼所对应的乳腺导管走行是否自然，管壁厚薄及光整程度，内径大小及有无占位性病灶。并明确病变部位于造影后当天或第2天，即可确定手术。

　　1.2.2 术中操作 麻醉的选择以静脉复合麻醉为主，如病变范围小，则用局麻。手术切口选择:根据乳腺导管造影情况，如病变在内上或外上象限，可选择放射状切口。如病变在乳晕下或内下、外下象限，则选择弧形切口，这样可尽可能保持术后乳房的美观。在切开皮肤前，从已置入乳头溢液的乳腺导管中的无损伤5号或7号注射针头内注入美蓝，此时扩张溢液的乳腺导管均全部蓝染后，切开皮肤、皮下组织，切开乳腺组织，由远端蓝染处，及两侧切除全部着色的乳腺组织，并且向乳头方向切除，沿着被美蓝着色的导管，于乳头皮下全部切除蓝染的导管及乳腺组织，如为乳晕扩张导管，则行弧形切开皮肤后，纵行切开，将乳晕下扩张，蓝染的导管全部切除至乳头皮下。如切除乳腺组织过多，则缝合切口时，内置引流管并且行负压吸引，这样通过定位，即可确切地切除全部病变组织，防止复发。

　　2 结果

　　术前22例乳腺导管内抽吸液涂片病理检查均未见癌细胞。病变导管及腺体切除15例，术后经病理证实：14例病例为乳腺导管扩张症;3例为乳腺导管炎;1例为乳腺导管内乳头状瘤;其余4例中3例因导管扩张不明显，溢液量很少，造影未成功(仅行溢液涂片，常规乳腺B超检查，考虑为乳腺导管扩张症，给予药物治疗，效果欠佳，继续随访)。1例为多孔溢液(3个乳眼)，病变占3/4个象限，因手术切除范围较广，患者无法接受，拒绝手术，故(地塞米松、庆大霉素冲洗乳管，口服甲硝唑等)经药物治疗后患者溢液较前减轻，现继续间断行乳腺导管冲洗治疗。造影检查未发生任何并发症。本组病理中未发现乳癌病例。经随访所有手术病例均未见复发，随访时间为2～12个月。

　　3 讨论

　　乳腺在非哺乳期间，其发生乳头溢液多属病态表现，发病率为7.4%[1]。患者常因乳头溢液就诊，一般液体量较少，不进行钼靶乳腺导管造影或乳腺导管镜检查(基层医院常不具备以上检查条件)，而直接做高频超声检查，对于乳腺导管疾病的诊断及确定其病变部位，特别是不合并乳腺肿块的情况下效果常不满意，有时不得以行盲目的全乳房切除术。而且给予药物治疗，效果不佳，穿刺或脱落细胞学检查，常规超声、钼靶检查多无异常发现，无法做出明确定位定性诊断。因此，通过彩超结合乳腺导管造影的方法，可扩张乳导管内径，清晰显示其内较小的肿瘤病变。乳腺导管造影后，二维超声检查声像图表现较为特殊，不难作出诊断。由于能量多普勒比彩色多普勒检测血流信号敏感性高，启用能量多普勒超声系统检查，可更准确地了解肿瘤内的血流状况，本组共检出1例肿瘤，其内无血流信号，乳腺导管内癌，超声显示乳导管正常管道状结构消失，走行不自然，管壁不规则增厚、紊乱，CDFI显示病灶处血流信号较丰富，溢液涂片病检可查到癌细胞;乳腺导管扩张症时，二维超声表现为乳腺导管扩张，管壁较一致性增厚、毛糙，乳腺导管内无占位性病灶，与乳头状瘤不难鉴别[2]。研究结果表明，从本组手术病例中发现，多数难治性乳头溢液，以良性病变为多，患者仅有乳头溢液，而无明显肿块。病例中以乳腺导管扩张症为多，乳管炎次之，而乳管内乳头状瘤及乳癌少见，原因则可能是后两者病变多伴有肿块，故在门诊即可发现，行肿块切除同时，乳头溢液也可以治疗。而乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症、乳管炎多无明显肿块，且抗感染治疗效果不佳，易于复发，给诊断及治疗上带来难度[3]。超声结合乳腺导管造影检查是诊断乳腺导管疾病理想的方法，患者无痛苦、操作简单、价格低廉、诊断准确，有利于乳头溢液患者的临床鉴别诊断和选择合适的治疗方案。而且通过彩超结合乳腺导管造影确定部位，可同时鉴别乳腺病变性质，并且通过选择性区段切除乳管及乳腺组织，可以切除所有导管病变组织，再进行病理检查，以明确诊断。如为恶性病变则行根治性手术;如为良性，则彻底解决此部位的乳头溢液问题，对患者来说无疑是有益的。

　　【参考文献】

　　1 单吉贤.乳头血性溢液30例分析.中国实用外科杂志，1995，15(1):58.

　　2 王钟富.现代实用乳房疾病诊疗学.郑州：河南科学技术出版社，2000，10.

　　3 沈镇宙.现代乳腺肿瘤学进展.上海：上海科学技术文献出版社，2002，4.

　　作者：张龙,涂仁泉,黄承智,肖跃林

　　【关键词】 前列腺手术

　　前列腺增生症(BPH)是老年人的常见病,随着TURP、TUVP开展,使BPH治疗有了长足的进步,但耻骨上经膀胱前列腺切除术仍是一种简单有效的手术方式,为目前大多数基层医院所采用[1]。开放手术最大的并发症是术中、术后大出血及术后膀胱颈挛缩,受刘国振、胡礼泉及晏继银先后介绍膀胱颈荷包缝合止血法及可拆除膀胱颈荷包缝合活结法[2～4]的启发,自1994～2004年在120例耻骨上经膀胱前列腺切除术中,我院采用了可拆除腹壁外膀胱颈荷包缝合法预防术中、术后大出血及术后膀胱颈挛缩,临床效果满意,现总结资料报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组120例,年龄54～86岁,平均70岁,经肛诊和B超前列腺检查,前列腺肿大Ⅰ度20例,Ⅱ度38例,Ⅲ度62例。有尿潴留史30例,双肾积水肾功能受损20例,高血压40例,心电图ST段改变28例,2例有糖尿病史。

　　1.2 手术方法 打开膀胱后,切开膀胱颈后唇并钝性摘除腺体,迅速将准备好的0.5%碘伏纱条填进腺窝,15min后用2号肠线于膀胱颈5点、7点处做8字深部缝扎前列腺动脉,6点处将后唇黏膜创缘间断缝合以覆盖部分腺窝创面。1号肠线自右侧膀胱颈前唇进针,边距1cm绕膀胱颈创缘连续荷包缝合,至左侧膀胱颈前唇穿出。荷包缝合线两头穿膀胱前壁、腹壁而出,从尿道插入20～22Fr三腔气囊导尿管至膀胱内,收紧荷包缝线。气囊内注入生理盐水20～30ml,向外牵引固定,不行膀胱造瘘,缝合膀胱,留置耻骨后引流,关闭切口。荷包缝线向上提拉收紧以封闭腺窝向膀胱腔内渗血,皮肤表面垫以厚纱布,将结打在厚纱布上,术后三腔管接盐水膀胱冲洗。术后第1天松开导尿管牵引,第2天松开荷包缝线皮肤结,第3天拆除荷包缝线,第4天拔出耻骨后间隙引流管,第7天拔除导尿管。

　　2 结果

　　绝大多数患者术后当天冲洗液清亮,极少数患者冲洗液偏红,可收紧荷包缝线,适当加大三腔管牵引,冲洗液均转清。全部患者无一例并发术后急性出血。但有3例患者分别于9～14天,在用力排便时出现继发出血,经再次插入三腔管牵引压迫,行膀胱冲洗,出血停止。手术时间70～110min,平均手术时间90min,住院日期7～9天,平均8天,1例患者术后3天突发脑出血,经抢救无效死亡,其余患者全部治愈出院。所有患者拔管后均能自行排尿,随访6个月～6年，无一例出现尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩狭窄。

　　3 讨论

　　前列腺增生症患者多系年迈体弱,有的合并高血压、心、肺、肾功能不全等各种疾病。开放手术最大的并发症是术中、术后大出血及膀胱颈挛缩,针对上述合并症我们进行了相应的改进,采用可拆除腹壁外膀胱颈荷包缝合法可缩小颈部创面,防止腺窝的渗血进入膀胱腔内。我们总结以下几点体会:(1)使用0.5碘伏纱条填塞腺窝,可以起到良好止血效果。(2)采用易吸收可拆除肠线将前列腺窝与膀胱隔开,若膀胱颈仍有小裂口,则需封闭该口,保持膀胱冲洗通畅是防止出血的关键。(3)将6点处后唇黏膜创缘覆盖腺窝,可有效避免术后膀胱颈挛缩、尿道内口狭窄。(4)将单活结荷包缝线打在皮肤外,在碰到冲洗液偏红时,可收紧荷包缝线,适度向外牵紧三腔导尿管,可起到止血效果。(5)术中及术后6h内牵引导尿管并根据膀胱冲洗情况调整腹壁外活结减少创面渗血,术后24h松开三腔管牵引并开始放出三腔气囊内少许液体,以减少患者膀胱颈部受压不适感。(6)术后48h松解荷包缝线,72h后拔除该线可有效防止膀胱颈挛缩。本方法与传统术式相比,可明显减少患者住院时间及治疗费用。(7)给予患者流质、半流质饮食,适当给予缓泻药,以保持大便稀软,可有效减少术后出血。本组发生3例用力排便后出血,多因患者未服缓泻药所致。(8)尽量减少或者避免使用止血药,鼓励患者早期活动,是有效防止心脑梗死、褥疮等并发症又一重要举措。

　　可拆除腹壁外单活结荷包缝合前列腺窝及牵引三腔气囊导尿管,配以碘伏纱条腺窝内压迫止血的手术方法,止血效果良好、并发症少、操作简单、适应证广、容易掌握,不失为一种确实有效的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 王道仁.耻骨上前列腺切除术止血新方法的探讨.中华泌尿外科杂志,1987,8:52-55.

　　2 刘国振,宋宗永.荷包缝合止血法在耻骨上前列腺切除术的应用.中华外科杂志,1980,18:275-276.

　　3 胡礼泉.对耻骨上前列腺摘除术膀胱颈荷包缝合方法的改进.中华泌尿外科杂志,1983,4:358-359.

　　4 晏继银,胡礼泉.腹壁外可拆除的膀胱颈荷包缝合预防膀胱颈梗阻的疗效.临床泌尿外科杂志,2000,6:282.