应用自控镇痛泵缓解前列腺增生术后 膀胱痉挛效果分析

　　作者：陶宗贤 作者单位：425006 湖南永州，永州职业技术学院附属医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 评价自控镇痛泵(PCEA)在缓解前列腺增生术后膀胱痉挛的临床效果。方法 根据自愿原则，术后65例患者采用PCEA止痛，为PCEA组;47例患者采用常规方法止痛，为对照组。结果 PCEA组术后24例(36.9%)未出现膀胱痉挛;41例有不同程度膀胱痉挛，经自控泵追加药物，其中38例有效控制了痉挛，另3例(4.6%)PCEA镇痛无效，需要肌肉注射解痉镇痛药物。对照组47例均出现膀胱痉挛，通过肌肉注射解痉镇痛药物33例可短时缓解，另14例(29.8%)因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛。PCEA组与对照组疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 PCEA可有效缓解前列腺切除术后膀胱痉挛。

　　【关键词】 自控镇痛泵 前列腺增生症 膀胱痉挛

　　前列腺增生症(BPH)是以前列腺增大并引起患者排尿困难甚至尿潴留为特征的老年男性常见病，随着人们生活水平不断提高，老年人口的增加，其发病率不断上升。行耻骨上经膀胱前列腺切除术或经尿道前列腺电切术(TURP)，是目前通用的标准治疗方法。但前列腺切除术后患者常出现膀胱痉挛性疼痛，导致膀胱内压力升高，膀胱冲洗引流不畅，增加继发出血膀胱血肿形成危险。常规肌肉注射解痉镇痛药物往往疗效不佳。2004年以来，笔者应用硬膜外腔自控镇痛泵输注药物缓解前列腺增生术后膀胱痉挛，取得良好效果，现分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 BPH患者112例，年龄62～83岁，平均71.6岁。伴高血压69例，冠心病59例，糖尿病13例，慢性支气管炎肺气肿10例，脑梗死后遗症8例。112例患者手术均在硬膜外腔阻滞麻醉下进行，其中开放性经膀胱前列腺切除术80例，经尿道前列腺电切术32例。术后留置膀胱造瘘管和F20～22三腔气囊尿管，气囊注水30 ml，牵引气囊压迫前列腺窝12～24 h。生理盐水持续膀胱冲洗。

　　1.2 镇痛方法 根据自愿原则，术后65例患者采用PCEA止痛，为PCEA组;47例患者采用常规方法止痛，为对照组。PCEA组术后保留硬膜外导管连接镇痛泵。泵内药液200 ml，含氟哌啶醇5 mg，吗啡4 mg，0.75%布比卡因40 ml。调节注药速度为4～5 ml/h，视患者情况调节注药速度。设定追加量每次1～2 ml，如患者感到疼痛或膀胱痉挛，可按钮追加药量。泵内药液通常可维持48 h，必要时可再向泵内注入药液延长镇痛时间12～24 h。对照组根据患者疼痛及痉挛情况，给予对症治疗，常使用哌替啶50～100 mg与山莨菪碱(654-2)10 mg分别肌肉注射。

　　1.3 临床观察指标 临床观察指标包括患者主观疗效评价、术后48 h膀胱痉挛次数、每次痉挛持续时间、膀胱冲洗液用量、膀胱积血发生率、术后48 h睡眠时间。疗效评价分为显效、有效、无效。显效：术后患者无不适症状，膀胱冲洗引流通畅。有效：用药后患者症状缓解，能够耐受。无效：用药后症状无缓解。患者诉强烈尿胀感，会阴及膀胱区疼痛，膀胱冲洗不畅，甚至反流，引流液血色加深，以上症状提示膀胱痉挛发作。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间数据采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　PCEA组术后24例(36.9%)未出现膀胱痉挛;41例存在不同程度膀胱痉挛，其中38例通过自控追加药物，能有效控制痉挛，另外3例PCEA镇痛无效，需要肌肉注解痉镇痛药物。对照组47例术后均出现不同程度膀胱痉挛，通过肌肉注射解痉镇痛药物，33例膀胱痉挛可短暂缓解，另外14例(29.8%)因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛，PCEA组与对照组疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　PCEA组术后48 h膀胱痉挛次数、每次痉挛持续时间、术后48 h睡眠时间及膀胱冲洗液用量均优于对照组(P<0.01)。PCEA组术后无一例继发性大出血，对照组术后有4例因严重膀胱痉挛导致前列腺窝出血，冲洗引流不畅膀胱血肿形成，经对症处理及清除血块后才恢复引流。见表2。表1 两组疗效比较 注：PCEA组与对照组比较，P<0.01表2 术后48 h两组临床指标比较 注：PCEA组与对照组比较，P<0.01

　　3 讨论

　　BPH患者由于长期膀胱出口梗阻，逼尿肌不稳定发生率高达45%～85%。前列腺切除术后，由于手术创伤、引流管刺激、气囊导尿管持续牵拉压迫膀胱三角区及引流不畅造成的膀胱扩张[1]等因素，几乎所有患者会发生不同程度的膀胱痉挛，使患者膀胱不自主收缩，感肛门坠胀不适，产生频繁尿意，从而加重前列腺创面渗血。临床上需常规施行生理盐水膀胱冲洗，以防止血块阻塞引流管。BPH是老龄人常见病，多数一般情况较差，频发性膀胱痉挛不仅增加患者痛苦，而且可诱发或加重心脑血管以及其他系统疾病。术后有效镇痛及控制膀胱痉挛对于保障前列腺手术成功有十分重要的意义。据报道，前列腺切除术后膀胱痉挛性疼痛的发生率约为40%～100%，以术后48 h发生者居多[2]。以往临床上常用强痛定或哌替啶等强效镇痛剂配合胆碱能受体阻滞剂654-2肌注治疗膀胱痉挛，虽能有效减轻症状但由于作用时间短暂及654-2抑制胃肠蠕动等副作用，临床应用受到一定限制。

　　近年来，PCEA的临床应用已成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种重要方法。PCEA利用麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量输注麻醉镇痛药物，根据情况患者可自行追加一定量的药物。由于药物主要作用在骶髓节段，对全身功能影响小，具有良好的安全性。PCEA在切口止痛的同时，能有效控制术后膀胱痉挛，减少术后膀胱出血，且对消化、呼吸循环和中枢神经系统无明显副作用[3]。BPH是老龄人常见病，多数一般情况较差，频发性膀胱痉挛不仅增加患者痛苦，而且可诱发或加重心脑血管以及其他系统疾病。镇痛泵中的吗啡可作用于脊髓神经元的阿片受体，影响控制膀胱的植物神经，使膀胱逼尿肌张力下降，消除逼尿肌无抑制收缩，从而预防膀胱痉挛的发生。低浓度的布比卡因加强吗啡与受体的结合，与吗啡产生协同作用。氟哌啶醇可以对抗吗啡的恶心呕吐等胃肠道不良反应。

　　PCEA组术后48 h膀胱痉挛次数及每次发作持续时间均较对照组明显减少。有的患者表现为一过性膀胱痉挛，持续时间短，有部分患者术后无膀胱痉挛发生，而对照组均出现不同程度的膀胱痉挛。PCEA组仅3例控制膀胱痉挛效果不佳，分析原因考虑为留置的硬膜外导管不在位或部分脱出所致。对照组中有29.8%病例由于膀胱痉挛频发，虽多次注射镇痛药物，疼痛仍难以耐受 ，有4例患者出现膀胱积血，行膀胱血肿清除及输血等处理，而PCEA组无一例发生膀胱积血。由于未发生膀胱痉挛或发生痉挛后迅速得到控制，PCEA组患者术后48h睡眠时间明显长于对照组，休息质量得到改善，促进了患者的康复。

　　本研究结果显示，应用硬膜外自控镇痛可有效缓解前列腺切除术后膀胱痉挛症状，甚至避免发生膀胱痉挛，减轻了患者痛苦，改善患者休息质量，降低了术后继发出血的风险，有效地提高了手术安全性和治疗质量。

　　【参考文献】

　　1 张日强，宋希双，吴东军，等.自控镇痛泵缓解前列腺增生术后膀胱痉挛.临床泌尿外科杂志，2004，9:561-562.

　　2 Kerman.B， Hellberg I， Trossvik.C. Primary evaluation of the local anaesthetic of the amino agent ropivacaine(LEA103). Acta Anaesthesiol Scand,1988，32：571-578.

　　3 李春，彭瑞元，邱建忠，等.术后硬膜外镇痛对前列腺摘除术后出血疗效观察.中国医师杂志，2003，5：198-199.