44例闭合性肾损伤的诊疗体会

　　作者：张存明，胡明明，沈周俊 作者单位：(上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025)

　　【摘要】 目的 总结我院闭合性肾损伤诊疗的临床资料，以改善闭合性肾损伤的诊治效果。方法 回顾性分析44例闭合性肾损伤的诊治资料。结果 本组44例，右肾损伤20例，左肾损伤21例，双肾损伤3例。44例均行尿液常规分析，其中38例有血尿表现，阳性率86.4%;B超检查34例，其中23例(67.6%)有异常表现;CT检查40例，阳性表现36(90%)。多发伤16例。手术5例(11.4%)，非手术39例(88.6%)，无死亡病例。其中19例随访12～60个月，尿常规、肾功能、血压正常表现。结论 尿液检查、超声检查、CT检查安全无创，并且CT检查准确率高、能兼顾其他脏器损伤程度的判定。CT检查和循环改变表现严重时也有较大的保守治疗的可能性。

　　【关键词】 肾损伤;诊断;治疗

　　Diagnosis experience of treating 44 cases of closed renal trauma

　　ZHANG Cunming，HU Mingming，SHEN Zhoujun

　　(Department of Urology,Ruijin Hospital,Medical School of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China)

　　Abstract： Objective To propose an update viewpoint for treating closed renal trauma,so as to improve the effectiveness of diagnosis and treatment.Methods Data on 44 cases of closed renal trauma were retrospectively analyzed.Results Right renal trauma was found in 20 cases,left renal trauma in 21 cases，double renal trauma in 3 cases.Hematuria occurred in 38 out of 43 cases(86.4%).Abnormal imaging manifestation was observed in 23 out of 34 cases(67.6%) on ultrasonography and on CT scan in 36 out of 40 cases(90%).There were 16 cases of injury of other organs.Operation was undertaken in 5 cases(11.4%),and the others were treated nonoperatively.There was no dead case.All of 44 cases were cured,and 19 cases were followed up for 1260 months with normal urine,blood pressure and renal function.Conclusion Urine routine,Bultrasonography and CT scan are safe and noninvasive examinations.CT is precised,which is beneficial to determine the degree of injury.Sometimes even if the degree of injury is high in the CT scanning and circulation change,there is chance to perform nonoperative treatment.

　　Key words：renal injury;diagnosis;treatment

　　肾损伤在临床上较为常见[1]，占腹部钝性损伤以及刀刺伤的8%～10%。我院自1996年1月～2008年5月共收治闭合性肾损伤患者44例，现对其致伤原因、病情、诊断、治疗等方面予以总结分析。具体报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组44例，男性35例，女性9例;年龄2～61岁，平均41.3岁。住院天数4～47天，平均住院17.2天。致伤原因：道路交通事故13例，高处坠落8例，钝物撞击伤13例，斗殴伤7例，挤压伤1例，其他无明显诱因2例。损伤部位：右肾20例，左肾21例，双肾损伤3例。损伤程度按Sargent分类：肾挫伤28例，肾裂伤12例，肾粉碎伤4例，无肾蒂损伤病例。按美国创伤外科协会标准进行肾损伤分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级7例，Ⅴ2例。44例中合并脾脏损伤6例(脾挫伤3例，脾破裂3例)，骨盆骨折5例，胰腺挫裂伤1例，颅脑外伤2例，肋骨骨折1例，椎骨骨折3例，后尿道损伤1例，四肢骨骨折及脱位3例(股骨干骨折3例，桡骨骨折1例，腕关节脱位1例)，肺部挫伤1例。合并休克5例。

　　2 临床症状、体征及辅助检查

　　本组44例有血尿者38例(86.4%)，其中肉眼血尿31例(81.6%)，镜下血尿7例(18.4%)。来诊患者均诉伤侧肾区或腰部疼痛明显，轻重不等。体格检查均查见腰部肾区明显叩击痛，部分严重病例肾区饱满。合并休克5例，受伤当时或者伤后昏迷及意识模糊2例。诊断性腹腔穿刺4例，抽到不凝血2例，无异常表现2例。入院后血压持续降低并波动3例。B超检查34例，其中23例(67.6%)有异常表现;CT检查40例，阳性表现36例(90%)。尿常规检查44例，其中38例显示尿中红细胞有不同程度的增多。

　　3 诊断

　　根据患者外伤史、受伤部位、临床症状及体征、尿常规检查以及超声CT影像学检查等，部分能在急诊时确诊肾损伤，并且通过超声和CT检查，可以了解肾损伤的程度，及时准确的予以分类。

　　结 果

　　本组保守治疗38例，包括卧床休息、止血、抗感染治疗，其中肾挫伤28例，肾裂伤10例。手术治疗6例，其中肾切除术5例，损伤肾修补术1例。无死亡病例。44例均治愈出院。住院期间发生并发症2例,均为感染，其中1例诊断为上尿路感染，另1例为肺部感染。19例随访12～60个月，尿常规、肾功能以及血压均表现正常。

　　讨 论

　　1 致伤原因

　　本组44例，致伤原因：道路交通伤13例，高处坠落8例，钝物撞击伤13例，斗殴伤7例，挤压伤1例，其他无明显诱因2例。无明显诱因的2例均有多囊肾、糖尿病基础病变。根据文献报道[2]，道路交通伤和高处坠落伤致肾损伤占多数，而在我们的病例中，虽然道路交通伤和高处坠落伤仍占多数,但致伤原因明显表现出多样性平均分布的局面，这可能与上海市较好的交通状况和较强的施工安全意识有很大关系。

　　2 肾损伤的诊断

　　肾损伤病理类型[3]分为轻度伤(肾挫伤)、中度伤(肾裂伤)、重度伤(肾碎裂以及肾蒂损伤)3类;按美国创伤外科协会标准分为5级[4]：Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾皮质裂伤;Ⅱ级：肾周血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤<1.0cm，无尿外渗;Ⅲ级：肾皮质裂伤>1.0 cm，无尿外渗;Ⅳ 级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾段动脉和静脉损伤;V级：肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。该两种分类法均未考虑合并伤以及血液循环改变等的整体情况，只从受伤的局部去考虑。

　　血尿是诊断肾损伤的重要的体征和症状，有腰腹部外伤史并伴有血尿，首先要考虑的是肾损伤。然而血尿程度与损伤程度往往不成一致性的变化。本组有6例无血尿而超声和CT都证实患肾周围较大血肿，其中1例做肾切除术见患肾下极一块组织完全游离，并伴其余部位较深裂痕，另1例伴有尿外渗。因此，泌尿外科医生对有腰腹部外伤史和临床症状的无血尿的患者，应予特别重视，根据患者情况以及影像学检查选择治疗方案。

　　影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。目前，超声和CT检查在肾损伤中的应用非常广泛，已经取代静脉尿路造影(IVU)。 IVU曾经作为诊断肾损伤的重要方法之一，诊断正确率达60%～85%，主要缺点为假阴性率高，轻度损伤者不能显示病变，严重者则伤肾不显影，因此我们认为IVU在肾损伤诊断中的作用已经淡化。B超对组织分辨率较强，对观察损伤肾的形态，了解腹膜后的改变较为理想，由于超声快捷无创安全且不受病情限制，B超可初步用于肾损伤分类以及了解腹膜后血肿的情况。本组病例显示B超诊断肾损伤的准确率为67.6%，给我们的临床诊断和治疗提供了初步的依据。

　　CT对肾损伤程度判断准确，且可确定尿外渗及血肿范围，并可了解对侧肾脏、肝、脾及大血管的情况，现在已成为诊断肾损伤的重要手段。为明确肾损伤类型，应作CT检查，对重型肾损伤在病情允许的情况下应常规作CT检查。CT具有较高的诊断准确率，对治疗方案的选择具有重要的参考价值。本组44例中有40例进行了CT检查，其中36例有阳性发现，CT诊断准确率达到90%，并对伤情有比B超更准确的判断，对我们治疗方案的选择有指导性的作用。

　　3 治疗方案

　　根据临床表现和影响学检查，准确地判断伤情，选择合理的治疗方案，是成功治疗肾损伤的关键。Danuser等[5]对103例肾损伤患者的诊疗经过及预后进行分析，得出的结论是保守治疗的效果优于手术治疗方案。Mansi等[6]分析了12年间108例肾损伤患者，主张Ⅲ级损伤患者保守治疗。结合及时穿刺引流或内镜治疗，能保留较多肾组织，并无晚期并发症发生，肾脏探查和修补术后并发症的发生率为3%～20%，大多数并发症发生在伤后1个月内，包括迟缓性出血、尿液囊肿、脓肿、尿漏和肾积水。远期并发症有高血压、动静脉瘘形成、肾钙化和肾盂肾炎，肾损伤后高血压的发病率为1.4%～9.0%。我们认为，肾损伤治疗的关键是首选保肾治疗，本组在影像学上表现为Ⅳ级及以上损伤的病例有7例，手术治疗6例，其中1例行肾修补术，有5例按照肾切除适应证行肾切除术。所有44例中，保肾治疗39例，均获得满意效果，其中19例随访12～60个月，尿常规、肾功能、血压表现正常。合并严重腹腔脏器(肝脏、脾脏、胰腺及肠道等)损伤时，亦应行腹腔探查术，必要时行脏器切除术。本组44例中，6例合并脾损伤，其中2例行脾切除术;1例合并胰腺挫裂伤，行保守治疗。对其他合并伤作相应处理。

　　有肾脏基础病变时，即病理性肾损伤，可能在轻微外力作用下发生，对其治疗也不能盲目施行切除术或者保守治疗。治疗过程中应该寻找其致病根源，避免漏掉对原发病灶的治疗。

　　【参考文献】

　　[1]Mehdi Shirazi,Sepideh Sedbakht,Zahra Jahanabadi,et al.Is early reimaging CT scan necessary in patients with grades III and IV renal trauma under conservative treatment[J].J Trauma,2010,68(1): 9-12.

　　[2]Mohamed AZ,Morsi HA,Ziada AM,et al.Management of major blunt pediatric renal trauma: singlecenter experience[J].J Pediatr Urol,2009,5(5):1-5.

　　[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006.665-668.

　　[4]Tasiana GE,Aaronsona DS,McAninch JW.Evaluation of renal function after major renal injury: correlation with the american association for the surgery of trauma injury scale[J].J Urol,2010,183(1):196-200.

　　[5]Danuser H,Wille S,Zoscher G,et al. How to treat blunt kidney ruptures: primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary[J].Eur Urol,2001,39(1):9-14.

　　[6]Mansi MK，Alkhudair WK.Conservative management with percutaneous intervention of major blunt renal injuries[J].Am J Emerg Med,1997,15(7):633-637.