钬激光碎石术治疗输尿管阴性结石36例临床分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：805次
作者：谢辉, 许恩赐
作者单位：福建医科大学附属协和医院泌尿外科,福州 350001
【关键词】 输尿管结石； 治疗结果； 碎石术,激光； 钬
输尿管结石是泌尿科常见病之一,其中阴性结石大约占泌尿系结石的5%~10%［1］,由于这类结石吸收X线的程度近于软组织,在X线片上不显影,临床上易漏诊或误诊。随着腔镜技术的不断发展和完善,各种创伤性更少的结石处理方法不断问世。笔者2003年6月—2005年2月采用钬YAG激光治疗机治疗输尿管阴性结石36例,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36例中,男性26例,女性10例,年龄(47.3±6.2)岁(19~79岁)；病程(2.3±0.4)年(1月~5年)。结石位于输尿管左侧20例,右侧16例；输尿管上段3例,中段10例,下段23例；结石合并息肉或肉芽组织包裹结石10例。结石大小:横径6~10 mm,长径7~12 mm。伴有患侧肾轻度积水20例,中重度积水8例。36例术前均行B超及腹部平片+静脉尿路造影(KUB+IVU)检查,其中6例加行输尿管薄层CT扫描。
1.2 治疗方法
采用钬激光碎石机(德国多尼尔医疗系统公司)。 在硬膜外麻醉或腰麻下,患者处截石位,患侧下肢平放,采用Wolf 6/7.5F输尿管肾镜在摄像系统直视下经尿道置入膀胱,采取直接进镜或插入指引导丝后进镜,若进入输尿管口困难,可使用输尿管球囊扩张导管行输尿管口扩张。进镜至结石下方有狭窄或有增生息肉、肉芽组织挡住结石时,先行钬激光消融或切开狭窄环,再行钬激光碎石术,以虫噬状碎之,结石碎末随冲洗液排出,部分术后可自行排出。术毕大部分留置双J管内引流,6~14 d拔除,术后留置导尿管1~4 d,予常规预防感染、利尿排石等治疗。
1.3 结果
36例均在输尿管镜直视下一次手术碎石成功。输尿管结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割,气化至输尿管内腔光滑通畅。手术时间(35±5.2)min(20~100 min),术后平均住院时间3.5 d(2~6 d),术后双J管留置时间为6~14 d。33例结石术中即基本排尽；3例在碎石过程中,部分碎裂的小结石与输尿管黏膜相粘连,留置双J管后,通过静脉输液或大量饮水,碎裂的小结石顺双J管下滑排出。术后30例患者随访(1.2±0.3)年(3月~2年),2例复发,再次行输尿管镜钬激光碎石术获成功。本组未发生穿孔、尿路感染、尿路狭窄等并发症。
2 讨 论
输尿管阴性结石和阳性结石一样,常见的症状有肾绞痛、血尿,常和运动有关,输尿管阴性结石需与输尿管肿瘤、息肉、血块作鉴别诊断,需要多种检查及综合分析才能确诊。B超检查对液体及结石的诊断敏感性、无创性,成为诊断尿路结石的首选,目前已普遍应用于尿路结石的诊断。KUB+IVU及CT的影像学表现可进一步明确诊断。本组所有病例均行B超和KUB+IVU检查,个别诊断不明的病例再加行输尿管薄层CT扫描,术前均确诊为输尿管阴性结石。
此前认为无论在何部位的输尿管结石,体外冲击波碎石(ESWL)均可作为首选。ESWL自1980年问世以来,已成为处理泌尿系结石的主要手段之一,在泌尿系统结石的治疗中起着很重要的作用。输尿管阴性结石虽然可经逆行插管造影取得较为精确的定位,但需介入操作、并发症多；同时要求注射造影剂后,操作熟练、迅速,防止造影剂排泄过快。ESWL治疗输尿管上段较大的结石,容易在下段形成石阶。输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石是一种微创手术。钬激光具备如下优点［2］:(1)穿透深度浅(<0.5 mm),其能量的95%可被周围5 mm的水递质吸收,对周围组织热损伤小,使用安全、穿孔发生率低；(2)瞬间高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水草酸钙结石在内的任何结石；(3)产生的冲击波弱,不会造成结石移位,对临近组织和内镜装置的损伤小；(4)碎石后结石碎片小(<1 mm),更有利于碎石的排出；(5)可调整不同的能量和脉冲设置,既可以碎石,也可用于精确的外科切割和良好的凝固止血,使操作几乎在无血视野下进行。
袁晓奕等认为输尿管开口异常、输尿管走行迂曲或狭窄、结石移位,以及手术视野不清导致置镜失败,是该手术失败的主要原因［3］。在治疗过程中,笔者认为成功的置镜是手术成功的关键:(1)在输尿管镜操作过程中,应熟悉输尿管的生理解剖,注意输尿管的生理弯曲及狭窄部位。(2)术中应仔细辨认输尿管开口的准确位置,并观察其喷尿情况。(3)进镜时动作要轻柔耐心,在进入输尿管口时,镜尖向内旋转前后抖动入镜,较易插入且视野清晰。继续入镜困难时,间接证明有管腔狭窄存在,可行输尿管球囊扩张输尿管,在充分扩张后入镜。(4)术中冲洗液压力不宜过高,设定钬激光能量≤1.0 J,碎石时水流应减缓或停止以免结石上移或冲入肾盂,必要时采取负压吸引或者使用套石篮或爪钳将结石固定后碎石［4］,尽可能在清晰状态下碎石。(5)采用低能量和高频率的设置后,结石大多能粉碎成粉末,术后结石排净率高。另外,钬激光碎石的治疗长度应在出镜1 cm左右以免发生穿孔或炸镜现象。在进镜过程中发现结石并发息肉、管腔狭窄者宜先用钬激光针对息肉、狭窄进行汽化、切割。当结石上方输尿管扩张明显、结石与输尿管无粘连者,为防止结石滑入肾盂,宜采用低频低能量激光、低压灌注、虫噬法碎石,用钬激光光纤紧压结石于输尿管壁进行碎石。若同时发现包裹结石的息肉可一并处理。
钬激光碎石术虽属微创手术,但在操作过程中输尿管黏膜、结石存在部位的充血、水肿不可避免,尤其并发有输尿管损伤、出血或穿孔者,故应留置双J管以保证创伤后修复及维护肾功能,同时双J管有引流和支撑输尿管的作用,而且小结石可以顺着双J管下滑［2］。本组术后2例在原有位置上再次出现结石,行二次治疗后未见复发；结石伴有患侧肾轻中度积水者术后积水明显减轻或消失。笔者认为,输尿管镜下钬激光碎石具有安全、有效、创伤小、术后恢复快、一次性治愈高,手术时间短等特点,是治疗输尿管结石,尤其是阴性结石的理想方法。
【参考文献】 ［1］吴阶平. 泌尿外科学［M］. 济南:山东科学技术出版社, 2004:784-786.
［2］陈 斌,郑 涛,石洪波,等. 钬激光对复杂输尿管结石的诊疗价值［J］. 临床泌尿外科杂志, 2007,22(8):601-603.
［3］袁晓奕,杨为民,宋晓东,等. 钬激光输尿管碎石手术失败原因探讨(附8例报告)［J］. 临床泌尿外科杂志, 2004,19(1):11-12.
［4］陈智新,丁 强,吴 忠,等. 输尿管阴性结石的影像学诊断与钬激光治疗［J］. 临床泌尿外科杂志, 2005,20(12):737-738.
