全雄激素阻断联合89锶治疗晚期前列腺癌伴骨转移的临床疗效

作者：张景军，梁大用，李娟    作者单位：1．宁夏医学院，银川 750004；2．宁夏医学院附属医院泌尿外科，银川 750004；3.宁夏医学院附属医院核医学科，银川 750004

【摘要】  目的 探讨全雄激素阻断联合放射性核素89锶(89Sr)治疗晚期前列腺癌骨转移的临床疗效和不良反应。方法 通过37例晚期前列腺癌骨转移患者行全雄激素阻断后联合放射性核素89 Sr的治疗，观察骨转移灶变化、止痛效果、血清前列腺特异性抗原(PSA)变化，不良反应。结果 37例患者经治疗后骨显像显示骨转移灶可见异常浓聚灶消退18 例，占48.6%；骨转移灶可见异常浓聚灶变浅10例，占27.1%，总有效为28例，占75.7%；止痛效果：显著有效15例，占40.5%，部分有效18例，占48.6%，总有效33例，占89.1%；37例患者血清前列腺特异性抗原(PSA)均有不同程度下降，其中0～4.00ng/mL8例，占21.6%，4.00～10.00ng/mL 14例，占37.8%；不良反应少。结论 全雄激素阻断联合放射性核素89 Sr治疗晚期前列腺癌骨转移对骨转移灶有消除、抑制生长作用，不良反应少，止痛效果明显，是一种安全有效的方法。

【关键词】  前列腺癌；骨转移；全雄激素阻断；放射性核素89 Sr

　　Clinical Observation of Androgen Deprivation Combined with  89Sr Therapy for Osseous Metastases in Advanced Prostate Cancer（Report of 37 Cases）

　　The Dept. of Urology, the Affiliated Hospital of Ningxia Med. Coll., Yinchuan 750004

　　Abstract:　Objective  To discuss the clinical efficiency and side effects of androgen deprivation combined with strontium-89 chloride radionuclide therapy for osseous metastases in advanced prostate cancer. Methods  37 cases of advanced prostate cancer with bone metastasis accepted the treatment of androgen deprivation therapy and intravenous infusion of strontium-89 chloride. The changes of bone metastasic focus of the tumor, the effect of pain relief, the serum PSA level and the side effects were observed. Results  After therapy,the bone SPECT showed that the bone metastasic focus of 18 cases vanished and accounted for 48.6%(18/37)；10 cases decreased and accounted for 27.1%(10/37). The total improved rate was 75.7%(28/37).The effective rate of bone metastasis pain relief : 15 cases showed remarkable efficiency and accounted for 40.5% (15/37)；18 cases showed  partial efficiency and accounted for 48.6%(18/37)；the total improved rate was 89.1%(33/37). The PSA level in 8 cased decreased to 0～4.00ng/mL cases(21.6%)，14 cases to 4.00～10.00ng/mL(37.8%）. No severe side effects during treatment were found. Conclusion  The results showed that the androgen deprivation combined with Strontium-89 chloride therapy had a favourable therapeutic value on bone metastases and also had effect in relief of the pain caused by bone metastases in advanced prostate cancer. It is a secure and effective therapeutic method for advanced prostate cancer with bone metastases

　　Key words: prostate cancer；bone metastases；androgen deprivation；radionuclide strontium-89

    前列腺癌发病隐匿，确诊时常伴有骨转移，宁夏医学院附属医院泌尿外科1998年5月—2006年10月收治前列腺癌患者116例，伴骨转移76例，其中37例骨转移患者应用全雄激素阻断联合放射性核素89Sr治疗，取得了显著疗效。现报告如下。

　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　1.1.1  病例入选标准

　　 ①所有患者均根据临床症状、直肠指诊、腹部B超、血PSA、CT或MRI等检查初诊为前列腺癌，其中31例经前列腺穿刺活检证实，6例是通过TURP(经尿道前列腺电切除术)术后前列腺标本病理检查确诊。②患者全身一般情况尚可，无胸、腰椎转移导致的截瘫，无肺、脑等软组织转移，肝、肾功能检查无异常，血常规正常，预期寿命＞3个月。③骨扫描有放射性99m Tc-MDP(亚甲基二膦酸盐)异常浓聚，确诊有骨转移灶。④PSA均＞50.0ng/mL。

　　1.1.2  一般资料

　　患者年龄55～86岁，平均70.3岁，其中55岁～者11例，65岁～者17例，75～86岁9例；均有典型的下尿路梗阻症状。全身骨扫描见1处骨转移灶3例，有多处骨转移灶34例。骨转移伴不同程度腰痛10例，髋部痛9例，胸背痛3例，耻骨区痛5例，下肢痛2例，同时有多个部位疼痛8例。

　　1.2  治疗方法

    37例患者给与雄激素阻断后，静脉注射放射性核素89Sr，每人每次4mCi。3～6个月可重复应用89Sr。其中双侧睾丸切除加口服氟他胺0.25g，3次/日，治疗32例，LHRH类似物加口服氟他胺0.25g，3次/日，治疗5例。89Sr治疗1 次23例，89Sr治疗2 次11例，89Sr治疗3次2例，89Sr治疗4次1例。随访时间3～6月。治疗前2周及治疗后4周内停用钙剂。

　　1.3  疗效评价标准［1］

　　Ⅰ级  所有转移灶消失；Ⅱ级  转移灶体积或数目减少50%以上；Ⅲ级  转移灶体积或数目减少25%以上；Ⅳ级  转移灶体积或数目减少＜25%或无变化。

　　1.4  统计学方法

    应用SPSS 10.0统计软件进行分析，统计方法有wilcoxon秩和检验，t检验。

　　2  结果

    2.1  转移灶改变情况

    治疗后6个月复查骨扫描，无1例出现新病灶。按病灶疗效评价标准，Ⅰ级18例；Ⅱ级7例；Ⅲ级3例；Ⅳ级9 例。表1  患者治疗前后疼痛分级［2］(略)

　　2.2  疼痛缓解情况

    治疗后疼痛症状明显缓解。

　　按止痛效果判定［3］：显著有效15例，占40.5%(15/37)，部分有效18例，占48.6%(18/37)，总有效33例，占89.1%(33/37)。其中2例于注射药物当天疼痛即明显缓解，其余患者疼痛均在用药4～15d后明显缓解。

　　2.3  PSA值变化

    治疗前总PSA检测值均＞50ng/mL(我院检测PSA大于50后均无具体数值)，治疗后3个月进行PSA检测。37例PSA均较治疗前下降。检测值为0～46.02ng/mL，其中0～4.00ng/mL 8例，4.00～10.00ng/mL 14例，10.0～46.02ng/mL 15例；按治疗前PSA 检测值为=50 ng/mL作为总体均数，作独立样本t检验计算(t=25.992，P＜0.001)，治疗前后差异有统计学意义。

　　2.4  不良反应

　　本组仅4例患者出现注射部位或全身灼热感，但体温无变化，上述症状约半小时后自行缓解。未见其他不良反应。治疗后，复查患者肝肾功能及电解质无明显变化。

　　3  讨论

    前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，随着我国人口老龄化，其发病率有上升趋势，由于前列腺癌早、中期的症状与前列腺增生症状相仿，约40%的初诊者已是晚期，且大部分患者已发生骨转移并伴不同程度地疼痛，影响了患者的生活质量。前列腺癌骨转移发生率高达65%～75%［4］。口服氟他胺后，氟他胺能竞争性抑制前列腺癌细胞与双氢睾酮(DHT)受体结合，使DHT不能在前列腺癌细胞受体发挥刺激细胞生长作用。双侧睾丸切除或应用LHRH-A加氟他胺联合治疗，临床上称为全雄激素阻断治疗［5-6］，本组37例患者在全雄激素阻断治疗原发病灶的基础上联合89Sr治疗骨转移灶，89Sr进入人体后主要浓聚在骨转移病灶区发射β射线来杀伤癌细胞，使病灶缩小乃至消失，从而也达到止痛的目的。3个月后复查B超前列腺肿块明显缩小，下尿路梗阻症状明显改善；骨扫描显示，有18例达Ⅰ级，7例达Ⅱ级，总有效率为75.7%，取得满意临床效果。

 因89Sr物理半衰期为50.56d，晚期前列腺癌骨转移疼痛，严重影响患者生活质量。89Sr注射后90d在骨转移灶内的滞留量仍可达50%～88%［7］，可持久维持药效，发挥镇痛作用。本组治疗止痛效果明显。与国外文献报道：对前列腺癌骨转移引起的疼痛，89Sr治疗对疼痛缓解率可达80%［8］相符。患者止痛有效时间一般为6～9个月，平均为6.5个月。患者治疗后如再次出现骨痛可重复注射89Sr。随着重复治疗次数的增多，镇痛维持时间缩短，并且镇痛的程度逐渐减低，必须适当配合止痛药物来缓解骨痛。

    PSA是血清前列腺特异性抗原，随着前列腺癌发展而增高，癌症控制肿块缩小其值下降，是前列腺癌诊断、监测肿瘤发生发展及判断预后的最有价值的瘤标［9］。本组37例患者全雄激素阻断联合89Sr治疗后3 个月复查PSA值范围在0～46.02ng/mL，其中0～4.00ng/mL 8例，属正常范围，提示癌肿得到完全控制；4.00～10.00ng/mL 14例，提示前列腺癌得到抑制；10.0～46.02ng/mL 15例，下降显著，取得一定效果。其中有1例PSA下降至46.02ng/mL，可能与雄激素非依赖性有关。

    本组应用89Sr治疗仅4例患者出现注射部位或全身灼热感，但体温无变化，上述症状约半小时后自行缓解，未见其他不良反应，治疗后，复查患者肝肾功能及电解质无明显变化。

    前列腺癌骨转移常为多个部位、广泛性转移，外放射的应用受到限制，而核素89Sr内放射治疗能够同时治疗多个病灶，效果满意，逐渐被广泛应用。本组入选的均为晚期前列腺癌伴骨转移病灶出现疼痛者。其中骨转移灶消失及缩小总有效率为75.7%(28/37)，止痛的总有效率为89.1%(33/37)，37例PSA均下降明显，临床疗效显著。提示全雄激素阻断联合放射性核素89Sr是晚期前列腺癌骨转移患者的一种有效的治疗方法。

【参考文献】  　　［1］谭天秩.153Sm-EDTMP 治疗骨转移瘤方案［J］.华西医学，1995，10：228-230.

　　［2］谭天秩.核医学诊断与治疗规范［M］.北京：科学技术出版社，1997：292-295.

　　［3］Pons F，Herranz R，Garcia A，et al.Strontium - 89 for palliation of pain from bone metastases in patients with prostate and breast cancer［J］. Eur J Nucl Med，1997，24：1210-1214.

　　［4］Rosen LS，Gordon D，KaminiskiM，et al.Zoledronic acid versus pamidronate in the treatment of skeletal metastases in patients with breast cancer or osteoblastic lesions of multiple myeloma：a phase III，double - blind，comparative trial［J］. Cancer，2001，7(5)：377-387.

　　［5］Labrie F.Endocrine therapy for prostate cancer［J］.Endocrine and Met Clin North Am，1991，20：845.

　　［6］王志强，梁大用. 晚期前列腺癌的内分泌及放射治疗探讨［J］. 宁夏医学杂志，2005，(4)：219-221

　　［7］胡志全，于志群，叶章群，等.89锶治疗前列腺癌骨转移的疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19(4)：202-204.

　　［8］冉清，杨光文，陈明曦，等.89Sr在前列腺癌骨转移治疗中的应用［J］. 中华泌尿外科杂志，2003，24(6)：286-387.

　　［9］吴阶平.泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2005：1076-1077.