儿茶酚胺替代法在嗜铬细胞瘤围手术期应用(附15例报告)

作者：陈斌，周中泉，邢金春，陈实新，刘荣福，王惠强，张开颜 　　【关键词】  嗜铬细胞瘤；儿茶酚胺替代法；围手术期

　　Management of catecholamine substitution therapy in perioperation of pheochromocytoma (report of 15 cases)

　　Chen Bin, Zhou Zhongquan, Xing Jinchun, Chen Shixin, Liu Rongfu, Wang Huiqiang, Zhang Kaiyan

　　(Department of Urology, the First Hospital of Xiamen Affiliated of Fujian Medical University, Xiamen 361003, China)　　ABSTRACT: Objective  To probe into the application of catecholamine substitution therapy in perioperation of pheochromocytoma. Methods  15 cases of pheochromocytoma were reviewed. All cases received a catecholamine substitution therapy in operation and postoperation, without preoperative hydration. Results  In all the 15 cases, an average of 2950mL fluid was given during surgery, and 400mL blood was transfused. 2500-3200mL fluid was given intravenously after surgery daily with no diet, and 500-1500mL fluid was given after diet. The blood pressure of 9 cases returned normal postoperatively, that of 5 cases was controlled to normal level under hypotensor treatment, and that of 1 case remained unstable with hypotensor. Conclusion  The management of catecholamine substitution therapy in perioperation to replace preoperative hydration can save time for some critical cases, and allow them more opportunities of surgery. It also reduces the cardiopulmonary complications due to the great amount of transfusion perioperatively. In this way, we can improve the success and safety of operation and relieve the economic burden on patients.

　　KEY WORDS: pheochromocytoma; catecholamine substitution therapy; perioperative management

　　摘要：目的  探讨儿茶酚胺替代法在嗜铬细胞瘤围手术期的应用。方法  15例嗜铬细胞瘤患者，术前未行扩容准备，而于手术中及手术后应用儿茶酚胺替代法治疗。结果  本组15例，术中平均输液2950mL，输血或浓缩红细胞约400mL。术后禁食期间输液2500-3500mL，进食后输液500-1500mL。术后9例血压恢复正常，5例继续服用降压药血压可维持正常，1例服药后血压仍有波动。 结论  对于术前来不及行扩容准备的高危嗜铬细胞瘤患者，于围手术期应用儿茶酚胺替代法，一方面可抓住抢救时间，赢得手术治疗的机会。另一方面，可以避免术前、术中及术后因大量输液而造成的心、肺及血管系统的并发症，而提高手术的成功率和安全性。

　　关键词：嗜铬细胞瘤；儿茶酚胺替代法；围手术期

　　嗜铬细胞瘤临床高风险性疾病。手术治疗是唯一方法，而围手术期的治疗是手术成功的关键。但因部分病人不能耐受冗长的准备时间或围手术期治疗的并发症。因此寻找一种安全的激素替代方法势在必行。我科于1995年3月至2005年6月采用“儿茶酚胺替代法”用于15例嗜铬细胞瘤围手术期治疗，均获得成功，现报告如下。

　　1  临床资料

　　本组15例，男性11例，女性4例。年龄27-65岁，平均38.6岁。病程6-48月。15例患者均以高血压或高血压危象入院，病变位于左侧肾上腺9例，右侧肾上腺6例。15例中持续性高血压8例，阵发性高血压7例，血压在165-310/102-185mmHg(1mmHg=0.133kPa)。5例合并有心律失常，3例曾出现心衰。实验室检查：尿VMA升高9例(32.0-73.2mg/24h)，24h尿儿茶酚胺检查升高11例(77.4-2320.0ng/24h)。定位检查：应用B超、CT或MRI、同位素(131IMIBG)等检查均证实有肿瘤存在。本组15例术前均服用α1受体阻滞剂哌唑嗪，剂量2-8mg(qd, tid)。其中7例血压控制平稳，血压在105-140/75-90mmHg，另8例血压仍有波动，最高210/105mmHg。3例加用心律平100-200mg，tid，6例加用心得安10-30mg，tid，或倍他乐克50mg，bid。15例均行手术治疗，术前均未行扩容准备，术中采用多巴胺80mg＋多巴酚丁胺80mg加入5%葡萄糖500mL中静脉点滴，点滴速度根据术中血压监测控制在6-15滴左右，使血压控制在13-17/8-11kPa左右。3例术中血压下降明显，加用少量去甲肾上腺素升压，余12例手术过程平稳。术后根据血压稳定情况，逐渐减慢多巴胺和多巴酚丁胺组的点滴速度由每分钟19-15滴减至6-8滴，血压稳定后可先停用多巴酚丁胺，继续以多巴胺维持，至术后3-4d血压稳定后停药。

　　2  结    果

　　本组15例手术均相对平稳，顺利摘除瘤体，安全度过围手术期。15例术中输液2000-4500mL，平均2950mL。输血或浓缩红细胞约400mL。术后禁食期间输液2500-3500mL，进食后输液500-1500mL。术后9例血压恢复正常，5例继续服用降压药血压可维持正常，1例服药后血压仍有波动。15例术后病理诊断均为嗜铬细胞瘤。

　　3  讨    论

　　嗜铬细胞瘤其临床主要表现为阵发性和持续性高血压及代谢紊乱综合征[1]。此类患者由于儿茶酚胺分泌增多，使周围血管长期处于收缩状态，虽血压较高但周围血容量呈不足状态，严重不足可达30%[2]。当肿瘤摘除后，上述影响因素骤然消失，血管扩张致外周血容量相对增大，回心血量及心输出量减少，因此出现血容量严重不足而致休克，导致死亡。为降低死亡率，目前国内外主张在围手术期的处理。术前准备主要包括：控制血压、扩容、纠正心律失常及补充适量的皮质激素等。其中术前扩容被国内外做为常规准备[3]，其方案可分为两种：①术前1-2周开始由静脉逐渐输入足量胶体和晶体液；②术前3d开始快速补充液体以达到扩容的目的。有报道快速扩容出现的并发症(术后或术中因血压下降大量输液引发肺水肿或心衰等)较慢速扩容多，因此大多学者仍认为以慢速扩容较为安全[4]。由于慢速扩容的时间需要1-2周 ，相对延长了患者的术前准备时间，因此可能失去治疗机会，致患者死亡。我科自1985年3月至今收治嗜铬细胞瘤患者60例，在治疗过程中遇到2例突发高血压患者，收缩压波动大，最高上升至280mmHg以上，住院期间仍频繁发作，发作时酚妥拉明及其他降压药物及措施均无法控制，由于无手术机会，后因脑出血昏迷死亡。而另一位阵发性高血压患者，每次发作收缩压均在200mmHg以上并伴腹胀，为典型的儿茶酚胺急腹症。入院后采用儿茶酚胺替代法手术摘除瘤体而痊愈。通过对一些病例的总结[5]和国内外因扩容而导致各类并发症的文献报道[68]，我们在不行常规术前扩容的准备下，特别对急、危重的病例，术前将血压控制在相对平稳的条件下，于术中及术后，采用儿茶酚胺替代法，既可以良好的控制血压，又避免术中及术后大量的输液，减少并发症的发生，使患者平稳的度过围手术期。由于多巴胺是去甲肾上腺素合成物的前体，具有兴奋α、β型肾上腺素受体的作用，同时也作用于多巴胺受体，对于β2受体影响较小，其增加动脉压、增加心输出量、增加尿量方面均优于异丙肾上腺素和去甲肾上腺素。而多巴酚丁胺是一种拟肾上腺素药物，选择性的兴奋β1受体，对β2和α受体作用弱，在增加心肌收缩力和心输出量的同时，心肌耗氧量增加不显著。因此我们在15例嗜铬细胞瘤患者术后采用多巴胺80mg+多巴酚丁胺80mg加入5%葡萄糖500mL静脉缓慢滴注，同时作好血流动力学(如肺动脉压、中心静脉压等)检测并根据血压变化调节点滴的速度，使血压控制稳定，通过术后逐渐减慢点滴速度或先停用多巴酚丁胺改用多巴胺维持的方法，血压平稳即可停药。个别患者因血压不稳定可加用少量的去甲肾上腺素升压。使用此方案术后平均输液量均控制在3500mL以下，且输血一般少于400mL。自1985年3月至今，我们应用此疗法共完成15例手术均安全度过围手术期，无1例发生意外。

　　参考文献：

　　[1]吴德城. 嗜铬细胞瘤 [M]//吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社,1993:1003[A]1007.

　　[2]孙志熙，刘燕云，姜秀国，等. 儿茶酚胺症 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1995,6(1):21.

　　[3]俞天麟. 嗜铬细胞瘤的术前准备方法探讨 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1979, 17(4):264266.

　　[4]苏建堂. 嗜铬细胞瘤围手术期的处理 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1996, 17:224226.

　　[5]Malone MJ. Preoperative and surgical manage ment of pheochromocytoma [J]. Urol Clin North Am, 1989,16:567.

　　[6]Locy, Lam Ky, Wat Ms, et al. Adrenal pheochromocytomy remains a frequently overlooked diagnosis [J]. Am J Surg, 2000,179(3):212215.

　　[7]Yadav S, Simgh SK, Sharmask, et al. Extraadrenal pheochromocytoma: a cause of ureteral obstruction [J]. Ural, 2000,163(1):264.

　　[8]黄循. 嗜铬细胞瘤 [M]//吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版, 2005, 2:16811690.