尿道下裂手术方式的选择与并发症的防治
发表时间：2009-07-02 浏览次数：747次
作者：林孝坤，秦乐，陈聪德，张浩川，陈肖鸣
作者单位：温州医学院附属育英儿童医院 外科，浙江 温州 325027 【摘要】 目的:探讨尿道下裂一期手术方式的选择以及常见并发症的防治。方法：总结我院近3年来84例一期尿道下裂修复术的患者资料，对其常见并发症如尿瘘、尿道狭窄、阴茎外观满意度、阴茎伸直满意度等进行分析。结果：84例尿道下裂术后并发尿瘘12例（占14.29％），尿道狭窄8例（占9.52％），阴茎伸直欠满意3例（占3.57％），阴茎外观欠满意5例（占5.95％）。结论：根据患者具体情况，选择合理的手术方式，同时注意手术操作，严格遵循治疗原则可减少并发症的发生。
【关键词】 尿道下裂；手术方式；并发症
尿道下裂是一种因前尿道发育不全而导致尿道开口异常的先天性外生殖器畸形，其发病率约为1：300［1］。尿道下裂的治疗也是泌尿外科的一个热门话题。目前已应用过的手术方法多达300余种，但尚无一种能为广大医师所接受的手术方式［2］，其主要问题是术后并发症多，如：尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等。现总结我院2004年1月至2007年1月收住的84例一期尿道下裂修复术的患者资料，分析尿瘘、尿道狭窄、阴茎伸直满意度、阴茎外观满意度等常见并发症情况，并对术后并发症的防治进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例均为男性，年龄6个月～16岁，平均4.1岁。其中Ⅰ型（阴茎头、冠状沟型）11例，占13.10%；Ⅱ型（阴茎体型）47例，占55.95%；Ⅲ型（阴茎阴囊型）22例，占26.19%；Ⅳ型（会阴型）4例，占4.76%，伴斜疝6例，伴鞘膜积液3例，伴隐睾4例，伴阴茎阴囊不全转位1例。
1.2 手术方法 根据不同的尿道下裂类型选择合适的一期尿道下裂修复术，同时处理相应的伴随症状。Ⅰ型均行MAPGI术；Ⅱ型47例中26例行Mathieu术，7例行Duckett术，14例行Snodgrass术；Ⅲ型22例中17例行Snodgrass术，5例行Koyanagi术；Ⅳ型均行Koyanagi术。
1.3 结果 所有病例术后随访1～3年。以尿道口位于龟头前正位、阴茎下弯完全矫正、站立排尿通畅、阴茎外观接近正常为治愈标准。本组84例中，一期修复术后发生尿瘘12例（占14.29%），尿道狭窄8例（占9.52%），阴茎伸直欠满意3例（占3.57%），阴茎外观欠满意5例（占5.95%）(详见表1)。12例尿瘘病例，有5例自行愈合，7例术后半年至一年内行尿瘘修补术，术后未再次出现尿瘘。8例尿道狭窄病例，术后均行定期尿道扩张后好转。3例阴茎伸直欠满意病例和5例阴茎外观欠满意病例术后未予以处理。
2 讨论
2.1 术式选择 手术矫正是治疗尿道下裂唯一有效可行的方法。目前尿道下裂的手术方式种类繁多，如何选择合适的手术方式对于手术疗效至关重要。术前应充分评估患者阴茎局部发育情况、尿道下裂的类型、阴茎下弯程度以及尿道口开口位置等，从而选择一种合适的手术方式，才能达到最好的治疗效果。
MAPGI术广泛应用于阴茎头型与冠状沟型尿道下裂。Mathieu术主要应用于冠状沟型与阴茎前1/3无阴茎下弯型尿道下裂。Duckett术主要用于治疗有阴茎下弯的尿道下裂。Koyanagi术及其改良术主要应用于重度尿道下裂，尤其是伴有部分阴茎阴囊转位、包皮组织较少、阴茎下弯较严重的的尿道下裂患儿［3］。Snodgrass术是近年来流行的一种手术方式，最早应用于尿道开口位于阴茎远端且无阴茎下弯的患儿,现逐渐扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂以及以前手术失败的患者。
2.2 并发症的防治
2.2.1 尿瘘是尿道下裂修复术后最常见的并发症。在本组84例尿道下裂中，尿瘘发生率最高，为14.29%。尿瘘的发生原因有很多种，如成形尿道血供不良、尿道远端堵塞、尿液引流不畅、缝合张力过大、局部组织缺血坏死、感染、阴茎勃起致使伤口裂开、成形尿道内的分泌物未能及时清除、术者技术熟练程度等。
如何减少尿瘘的发生，需要术前充分准备，选取合适的手术方式，术中操作精细，减少不必要的损伤，术后要加强护理，合理应用抗生素，预防感染发生，同时要保持尿道引流通畅。一旦出现尿瘘，则需根据尿瘘的大小、位置以及出现的时间不同，选择处理尿瘘的方式。围手术期出现的小尿瘘，如果没有明显的炎症反应或者组织坏死一般可以自愈。对于较大的尿瘘或者时间较久的尿瘘则需要再次手术治疗。
2.2.2 尿道狭窄也是一种常见的并发症，其发生率仅次于尿瘘［4］。在本组84例尿道下裂中，有8例出现了尿道狭窄（占9.52%）。尿道狭窄多发生在阴茎头段尿道及近端尿道吻合口处，临床表现为排尿费力、尿线无力、尿流分叉等。主要原因是由于成形尿道血供差、局部感染所致瘢痕或成形尿道吻合口未做斜面吻合等引起。
预防措施包括术中尽力避免局部血肿、水肿形成，避免环形吻合，同时术后注意防止感染，可明显降低尿道狭窄的发生。对于出现的尿道狭窄，需要评估狭窄段长度、位置以及程度等。部分尿道狭窄可通过尿道扩张或单独尿道内镜下切开而好转。对于早期尿道扩张无效的尿道狭窄和有广泛狭窄的患者，需要再次行手术修复尿道。
2.2.3 阴茎外观及阴茎伸直不满意，在本组84病例中，共有8例（占9.52%）。主要原因可能有以下几种情况：① 成形尿道过短；②包皮转位不足；③未充分切除纤维束。预防措施包括术中注意成形尿道的长度、纤维束彻底切除及充分矫正阴茎下弯。对于部分有残留海绵体白膜不对称所引起的阴茎下弯，需做背侧白膜折叠或联合腹侧白膜补片才能彻底纠正阴茎下弯［5］。
2.2.4 其他并发症，包括尿道憩室、毛发生长等。尿道憩室是尿道下裂修复术后较少见的并发症，一般发生在尿道修复术后6个月内。表现为尿线细，排尿困难，排尿后尿液滴沥不尽等。继发于尿道狭窄的小憩室一般在尿道狭窄解除后可好转，而重度憩室需行手术治疗。部分患者还可在尿道腔内发现有毛发生长。尿道腔内的毛发偶然会伴有结石形成或者尿道反复感染。对于大多数患者，结石可在膀胱或尿道镜下去除；对于有反复感染的患者，需切除受累的新尿道，用没有毛发的小皮片来修复。
【参考文献】[1] 郭宗远.尿道下裂术后尿瘘的防治[J].临床小儿外科杂志,2004,3(4):277-279.
[2] 张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].浙江:科学技术出版社,2005:944-948.
[3] 黄鲁刚,龚学德,唐耕熳,等.Koyanagi及其改良术式治疗重度尿道下裂[J].中华小儿外科杂志,2005,26(10):520-522.
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