急性后尿道损伤外科治疗分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：762次
作者：王子英 陈荣 作者单位：322200 浙江省浦江人民医院外一科
【关键词】 急性 后尿道损伤
男性骨盆骨折致后尿道损伤是泌尿外科最棘手的损伤，病情急且重。现将本院自1992年3月至2004年3月收集34例后尿道损伤患者治疗情况，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
34例患者，年龄15～68岁，平均31岁。后尿道完全断裂均伴有骨盆骨折，合并休克16例，膀胱破裂9例、血气胸、脾破裂各2例，肠破裂4例。损伤原因：交通事故26例、高处坠伤8例。34例中31例为闭合伤，3例为会阴尿道开放性伤。
1.2 治疗方法
纠正休克，诊治复合伤，入院后12h内予以尿道断裂手术。其中23例行后尿道会师牵引术：术中予金属探子套紧一Foley导尿管，从尿道外口插入，然后用左食指插入后尿道与尿道探子会师，将Foley导尿管引入膀胱，向气囊内冲生理盐水20～30ml，沿与身体纵轴45°予滑轮牵拉，前3d牵拉力为400～600g，后3～4d改为200～300克。9例（包括开放性损伤3例）行经会阴尿道断裂吻合术，其中4例尿道近端寻找困难，行膀胱切开后从内向外插导尿管找到近端尿道。2例因病情危重单纯行膀胱造瘘术。
2 结果
23例后尿道会师牵引术，3～6周拔除导尿管，其中16例术后排尿通畅，随访2年效果满意；4例拔除导尿管4周后出现尿线变细，多次尿道扩张后排尿通畅。2例拔除导尿管后出现排尿困难，且尿道扩张较困难，尿道造影后尿道断端有错位，于外院行尿道吻合术。1例出现尿瘘后行膀胱造瘘术。患者均无阳痿发生。
行经会阴或经腹会阴的尿道吻合术9例，3周后拔除导尿管，其中7例排尿通畅，2例经多次尿道扩张后排尿通畅。4例出现不同程度的阳痿。 单纯行膀胱造瘘术2例，1例死于多脏器损伤失血性休克，1例5个月后行尿道吻合手术，术后排尿通畅。
3 讨论
泌尿系损伤中处理的难题之一,损伤部位处于尿生殖隔以上,耻骨联合之后,多伴有骨盆骨折,手术显露困难,易发生尿失禁,尿道狭窄。后尿道损伤主要由意外暴力所致，常合并有复合伤。程度较严重，病情复杂，失血性休克为常见表现，且是死亡的主要原因。在纠正休克、正确处理其它急诊手术后，尿道狭窄和阳痿，为后期并发症。后尿道损伤合并复合伤多伴有不同程度的休克,其紧急处理原则是：尽早解除尿潴留，彻底引流尿外渗，尽量恢复尿道连续性，预防尿道狭窄和阳痿等并发症的发生。急诊手术包括单纯膀胱造瘘术、尿道修补吻合术及尿道会师牵引术。虽然尿道会师牵引后尿道仍有可能再度狭窄闭塞，但由于这种手术使断裂尿道得到了初步复位，尿道狭窄距离相对较短，也可为二期手术创造了较好的尿道对位条件。尿道会师牵引术简单易行，损伤小，术后牵引时尽可能两断端相吻合，以减少尿道瘢痕性狭窄的机会，尿道会师加牵引能使尿道断裂恢复连续性,符合尿道黏膜迅速生长的特点［1］。该手术对伴有严重复合伤的患者或在基层医院条件不足，医生水平有限的情况下不失为一种较好的办法，术后尿道狭窄，阳痿的发生率均较低。作者认为后尿道损伤的早期处理应视患者具体情况及医疗许可条件做相应处理。对伴有休克或伴其他重要器官损伤者, 在积极抗休克治疗及挽救其他重要器官功能后, 才酌情处理尿道损伤。本组有2例患者处于休克和昏迷状态, 同时伴其他器官损伤, 故选择单纯膀胱造瘘术。这种方法具有［2］: (1)不加重盆腔出血和神经损伤, 保护患者生命安全和减少阳痿的发生。(2)减少血肿感染和局部组织纤维化, 利于后期尿道成形术。(3)不损伤外括约肌, 将来做膀胱颈或前列腺切除时, 不会发生尿失禁。(4)避免了尿道插管将部分性尿道破裂变成完全断裂。手术简单安全, 但需3～6个月后再次手术，而二期手术会因两断端分离，长段尿道缺损和狭窄增加手术的困难，延长了治疗时间。本组单纯行膀胱造瘘术2例，1例死于多脏器损伤失血性休克，1例5个月后行尿道吻合手术，术后排尿通畅。尿道会师牵引术时气囊应大不宜软，时间7～10d为宜。拔导尿管的时间可适当延长到术后5～6周，术后尿道扩张最好由手术者亲自操作，扩张时所用的扩张器不宜过粗，以＜22号为宜，以免引起新的损伤。经会阴或腹会阴后尿道吻合术较为复杂，术中能及时清除血肿和外渗尿液，同时又可实现尿道断端平整吻合，从而更能降低尿道瘢痕狭窄和尿道周围瘢痕收缩狭窄发生机率，故只要患者一般情况允许，骨盆环稳定，技术条件具备，可首选该手术，但术后阳痿的发生率明显高于会师牵引术。手术操作所致的医源性损伤也是引起阳痿的一个非常重要的原因［3］。王伟等［4］认为阳痿发生与骨盆骨折的损伤机制有关,而与尿道会师牵引术操作无关。因此在伤后即刻行尿道会师牵引术, 将不会增加阳痿的发生率。本组会师牵引患者均无阳痿发生。在会阴或腹会阴后尿道吻合术中，尽量减少剥离前列腺周围组织和损伤膜部尿道以减少阳痿的发生率，不过多分离耻骨后间隙, 动作轻柔, 避免金属探子在尿道断端作较大幅度搅动。早期应用广谱抗生素, 随后根据尿道外口分泌物或尿培养结果调整抗生素种类和用量。当后期出现尿道狭窄或闭锁时,应根据尿道造影选择术式,对狭窄段> 2 cm 或闭锁者应行开放性手术,尿道吻合术或尿道拖入术和膀胱造瘘术,术后常规尿道扩张,疗效较满意。对狭窄段< 2 cm 而无闭锁者,行尿道内切开 ,完成后根据局部情况可用切除镜,切除该处不规则内突隆起的瘢痕,使尿道表面粘膜光滑完整［5］，术后保留导尿管2 周,常规行尿道扩张。
【参考文献】 1 韩见知. 庄乾元,主编. 实用腔内泌尿外科学. 广州:广东科技出版社,2001. 44～46.
2 阿斯甫江, 热甫哈提, 地力木拉提, 等. 尿道损伤的诊断及治疗(附108 例报告) . 中华泌尿外科杂志, 2004, 25 (8) : 515.
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5 蔡松良，廖胜泽，陈照典.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会.中华泌尿外科杂志，1998，28(9)：551～553.
