女性膀胱颈梗阻的诊断与治疗

作者：王剑锋，郑典宝，荆志涛    作者单位：江苏省南京中医药大学附属徐州市中医院泌尿外科，江苏徐州 221000     【摘要】  目的 探讨女性膀胱颈梗阻的临床诊断和治疗方法。方法 对36例女性膀胱颈梗阻患者行超声、膀胱尿道镜检查及尿流动力学检查，8例行保守治疗，28例行经尿道膀胱颈电切术(transurethral resection of bladder neck, TURBn)。结果 36例经治疗后排尿通畅，尿流率增大，症状改善，无尿失禁及尿瘘发生。结论 超声、膀胱尿道镜检查结合尿流动力学检查是女性膀胱颈梗阻的可靠诊断手段，TURBn是治疗症状严重、剩余尿多的女性膀胱颈梗阻的首选方法，具疗效稳定、安全性高、患者恢复快及术后并发症少等优点，但手术适应证及范围应严格控制。

    【关键词】  女性膀胱颈梗阻；诊断；治疗

    女性膀胱颈梗阻(female bladder neck obstruction, fBOO)是一种由不同原因和不同发病机制的病变所致的综合征，多见于更年期的女性。患者在临床上主要表现为尿频、排尿困难、排尿不尽及排尿时间延长等，在女性排尿异常疾病中约占2%-8%。我院2000年3月-2007年1月间共收治女性膀胱颈梗阻患者36例，根据尿流动力学检查及膀胱尿道镜检查结果，采取不同的治疗方法,获得较好效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组36例，年龄21-62岁，平均54.6岁。病程2个月-15年，平均4.7年。所有患者均有不同程度的膀胱刺激症状、排尿不尽感、排尿费力而时间延长及尿流变细、缓慢、终末滴沥，其中并发慢性尿潴溜5例，IPSS症状评分为18-32分，平均26分。全部患者均行尿流动力学检查，最大尿流率(Qmax)6-15 mL/s，平均9.8 mL/s，均呈低平梗阻曲线。测定残余尿20-1 300 mL，平均220 mL。B超、静脉尿路造影(IVU)示不同程度肾积水共6例。血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)超过正常范围者3例。36例均行膀胱尿道镜检查，其中26例提示膀胱颈部有明显紧缩感，膀胱颈部后唇增厚、抬高呈堤坝样，5例可见膀胱颈口呈环状狭窄，30例患者可见不同程度的膀胱小梁、小室形成，1例合并尿道肉阜。所有患者排除神经源性膀胱尿道功能异常、妇科相关疾病及手术并发症如抗尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。

    1.2  治疗  对10例症状轻、无剩余尿或剩余尿少(<60 mL)者先用药物治疗，控制感染，定期尿道扩张，每周1次，共8次，以后视病情变化逐渐延长间隔时间，同时加用高特灵每日一片口服，其中2例虽多次行尿道扩张术及药物治疗，但症状无缓解而改行手术治疗；余26例症状严重、剩余尿多(>60 mL)者均采用手术经尿道膀胱颈电切术(TURBn)。对尿潴留患者先留置导尿管引流尿液，同时辅以抗生素治疗；对肾积水、肾功能不全的患者先留置导尿管，待肾功能基本恢复正常，无电解质和酸碱平衡紊乱后再手术。

    TURBn手术采用硬膜外麻醉，患者取截石位，插入F25.5 Wolf电切镜，先仔细观察膀胱及膀胱颈情况，将电切功率设为160 W，电凝功率设为70 W，于5-7点处切除抬高的膀胱颈后唇,切除组织长度约1.0-2.0 cm，深度约0.5-1.0 cm，切除完毕后尿道膀胱颈口与膀胱三角区在同一平面上，堤坝样改变消失。合并尿道肉阜者行尿道肉阜切除术，术后留置F22气囊导尿管5-7 d，常规抗感染治疗。

    2  结    果

    10例行非手术治疗者经定期尿道扩张及药物治疗，8例临床症状有明显改善，2例虽多次行尿道扩张术及药物治疗症状无缓解改用手术治疗。本组28例手术拔除尿管后临床症状消失、排尿通畅、尿线粗、 无梗阻感，排尿次数于术后1-2个月逐渐恢复正常，无明显残余尿。36例患者治疗后IPSS症状评分为3-10分，平均3.3分，与术前相比平均减少22.7分，术后平均最大尿流率(Qmax)由治疗前9.8 mL/s提高到25.8 mL/s。3例肾功能严重损害者，术后肾功能明显改善，血肌酐降至正常。术后病理检查28例，病理报告均为组织慢性炎症，纤维组织增生。术后随访4-12个月，未发生阴道瘘、尿失禁等并发症，无1例再次出现尿潴留。

    3  讨    论

    女性膀胱颈梗阻以老年者居多，年龄越大发病率越高。因临床表现相似，易与神经源性膀胱，远端尿道缩窄，尿道息肉等疾病相混淆。其病因、发病机制较复杂，目前尚无明确定论，主要原因可能为尿道长期明显炎症刺激，导致膀胱颈部纤维组织增生，膀胱颈肌肉增生肥厚及青年女性激素平衡失调所导致的尿道周围腺体增生等均可引起膀胱颈部梗阻［1］。本组病理检查均为组织慢性炎症，纤维组织增生。

    女性膀胱颈梗阻的诊断须结合临床症状、体格检查、影像学检查、尿流率及膀胱尿道镜检查，50岁以上的女性出现尿频、排尿困难症状，除神经性膀胱功能障碍后应首先考虑本病，结合超声、膀胱尿道镜和尿动力学检查，综合分析，多能做出正确的诊断。B超、静脉肾盂造影(IVU)检查只能了解上尿路是否有积水和肾功能情况, 膀胱残余尿的测定有助于确定膀胱颈有无梗阻。一般认为膀胱颈梗阻程度与残余尿量成正比，但不能排除是否存在逼尿肌收缩无力，在梗阻早期，由于逼尿肌功能的代偿，可以没有残余尿，梗阻严重时，逼尿肌肥厚变性致代偿失调，残余尿量增加, 但残余尿量可作为治疗后随访指标之一。尿流动力学检查是目前客观评价排尿状况最有用的指标，特别是排尿期压力-尿流量测定，是诊断膀胱颈梗阻最为准确的方法［2］。它不仅能反映随梗阻程度的改变，膀胱内排尿压力的变化、尿流率减少及尿流曲线的改变，而且能了解逼尿肌功能，包括逼尿肌稳定性、收缩性及顺应性。虽然尿流动力学检查可诊断膀胱颈梗阻，但不能确定引起膀胱颈梗阻的病因。膀胱尿道镜检查可直接观察膀胱颈的形态、收缩情况、膀胱内病变和测定剩余尿量,必要时还可进行活检，因此对确定膀胱颈梗阻病因、选择手术疗法具有极其重要的意义，是检查膀胱颈器质性梗阻的可靠方法。本组26例患者膀胱镜下表现为膀胱颈部有明显紧缩感，膀胱颈部后唇增厚、抬高呈堤坝样，可见不同程度膀胱小梁和小室，5例可见膀胱颈口呈环状狭窄，为本病的诊断提供了重要的依据。

    女性膀胱颈梗阻一旦确诊，应积极进行治疗。我们体会对临床症状轻、剩余尿量<60 mL、无上尿路症状、膀胱镜检查膀胱颈后唇抬高较轻的患者可先采取保守治疗，定期行尿道扩张，口服A1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素有一定效果。本组10例保守治疗病例中，8例应用以上方法取得较好疗效，均在一定程度上改善排尿症状，此法虽不能根治女性膀胱颈梗阻，但可以缓解症状减轻痛苦，特别是对年龄大、身体条件差、不能耐受手术治疗的患者，不失为一个好的、简便易行的方法。对有明显排尿困难、尿流率<15 mL/s、剩余尿量>60 mL、膀胱镜证实有膀胱颈出口梗阻及保守治疗效果不佳者，应采取手术治疗。对伴有泌尿系统感染、肾输尿管积水、肾功能不全者，术前应用抗生素、留置导尿管持续引流，待感染控制及肾功能改善后再行手术，否则易出现出血、感染和肾功能损害加重等并发症。

    电切成功与否的关键在于正确掌握膀胱颈切割的长度和深度。手术既要将膀胱颈部纤维环完全切断，又要避免穿透膀胱壁，尿失禁和阴道损伤造成尿瘘是需注意的并发症。由于女性尿道没有明显的切割标记，一般切割长度不超过近段尿道1-1.5 cm，切割深度在0.5-1.0 cm之内［3］，以后尿道与膀胱三角区处于同一平面为标准，保证颈部纤维环切断，即可达到治疗效果。在切割术中保持膀胱低压，使膀胱与尿道的解剖关系基本不变，可防止切除过多的膀胱颈组织，出现尿失禁，同时可将左手食、中指插入阴道进行导引，以估计膀胱颈的厚度，避免引起穿孔［4］。术后留置导尿管5-7 d，应用抗生素预防感染。本组28例电切后，排尿畅通，无残余尿，最大尿流率明显好转，疗效满意，无并发症。术后酌情尿道扩张1-2次，以避免膀胱颈再次出现狭窄。

    经尿道电切膀胱颈后唇治疗女性膀胱颈梗阻具有损伤小、出血少、术后恢复快、可重复操作、效果肯定等优点，是治疗本病的最佳方法［5］。

    【参考文献】［1］吴阶平. 泌尿外科学(下卷) ［M］. 济南：山东科学技术出版社, 2004:1311-1319.

［2］Chancellor MB, Blavia S, Kaplar SA, et al. Bladder outlet obstruction versus impaired detractor contractibility: The role of uroflow ［J］. Urology, 1991, 145(4):810-813.

［3］李爱华，陈耀武，叶华春，等. 经尿道电汽化术治疗女性膀胱颈梗阻 ［J］. 临床泌尿外科杂志, 2001, 16(3):101-102.

［4］傅光华，赖建平，陈善勤. 经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈梗阻 ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(6):362-363.

［5］Wheeler Jr Js , Culkin DJ, Walter JS, et al. Female urinary reteation ［J］. Urology, 1996, 35(6):428-430.