经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石(附32例报告)
发表时间：2010-03-01 浏览次数：567次
经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石(附32例报告)作者：钟全发，雷相明，王朝生，杨晓华 作者单位：(浙江建德市第一人民医院泌尿外科，浙江建德 311600) 摘要：目的 探讨经腹腔途径腹腔镜输尿管切开取石的效果及优点。方法 总结2003年6月至2006年6月采用经腹腔腹腔镜输尿管切开取石32例的临床资料。结果 32例手术均成功。手术时间2-7h，平均3.5h。术中无中转开腹，无肠管损伤。术后无漏尿、肠麻痹、腹膜炎等并发症。32例均随访半年，静脉尿路造影(IVU)检查未发现输尿管狭窄或肾积水加重。无肠粘连相关症状。结论 腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效，是输尿管结石可供选择的另一种有效的微创治疗手段。经腹腔途径具有手术操作空间大、视野好、解剖学标志明确，可同时处理双侧结石以及合并的腹 【关键词】 腹腔镜；输尿管切开取石；腹腔 我院自2003年6月至2006年6月采用经腹腔途径行腹腔镜输尿管切开取石32例，效果满意，现报告如下。1 资料与方法 1.1 临床资料 本组32例中男18例、女14例，年龄36-63岁；结石直径0.8-2.0cm，平均1.3cm。31例为单发单侧结石，其中右侧16例，左侧15例，1例为双侧单发结石。结石位于上段者16例，中段13例，下段3例，双侧者左侧为上段，右侧为下段。既往行ESWL者16例，32例均有不同程度肾积水。1例双侧患者因急性肾衰入院而确诊。 1.2 手术方法 手术均采用经腹腔途径。全麻健侧70°卧位，于脐或脐平面腹直肌旁置10mm穿刺套管，作气腹并插入30°镜，对中、上段结石在直视下于腋前线肋缘下二横指处及髂前上嵴脐连线中点处分别置入10mm、5mm穿刺套管，对下段结石在直视下于脐与耻骨联合连线中点处及左(右)侧相当于麦氏点附近无血管区分别置10mm、5mm穿刺套管。沿升(降)结肠外侧的Toldt线切开，将结肠推向中线暴露后腹膜区域。以肾下极或腰大肌或骨盆缘为标志进行分离较容易找到输尿管，顺输尿管向上或向下找到凸起部位，先用无损伤钳试探证实为结石后再在结石位置用切开刀纵形切开输尿管，取出结石，根据导管刻度将双“J”管通过输尿管切口上插至肾盂下达膀胱。然后用4/0可吸收线间断缝合输尿管切口2-3针。于输尿管切口旁置引流管一根。1例双侧结石急性肾衰患者术前血透1次并行急诊手术，术中处理一侧后更换体位，重新消毒铺巾处理对侧，手术方法相同。2 结 果 32例患者均成功取出结石。手术时间2-7h，平均3.5h。术中无中转开腹、无肠管损伤，术后无漏尿、肠麻痹、腹膜炎等并发症。32例均随访半年，IVU检查未发现输尿管狭窄或肾积水加重。3 讨 论 输尿管结石的治疗方法目前主要为体外冲击波碎石术(ESWL)、逆行输尿管镜碎石术(URS)、微创经皮肾镜顺行取石术(MPCNL)。但缺少以上设备的医院或尚没有掌握以上技术的医院以及以上治疗方法失败者仍需开放手术。目前在许多医院开放手术的比例仍然较高，尤其是基层医院。传统开放手术切口长、创伤大、恢复慢，为探索一种相对无创的治疗手段，腹腔镜输尿管切开取石术因此而掘起并被广泛应用，它可以达到开放手术的目的，具有创伤小、恢复快、痛苦轻等优点。目前较公认的腹腔镜输尿管切开取石术的绝对适应证为：ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石，输尿管结石伴有肾盂输尿管病变等梗阻需同时手术者。相对适应证为：结石直径≥20mm、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者。手术有经腹腔和经腹膜后两种途径。因经腹膜后途径套管周围易漏气、皮下气肿发生率高，操作空间小，缺乏解剖标识，立体感差，缝合困难，初学者难掌握等缺点[1]，故我们采用经腹腔途径，均顺利完成手术并取得满意效果。1992年Raboy等[2]首次开展经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术后，此途径目前被许多术者所接受，特别是初学者。结合我们32例的手术经验，体会此途径有以下优点：手术操作空间大、视野好、解剖学标志清楚；可同时进行双侧手术亦可同时处理合并的腹腔病变；中、下段输尿管结石亦适用，初学者容易掌握。但李金华等[3]认为经腹腔途径有肠管损伤、肠麻痹、漏尿、腹膜炎等危险。为避免过多分离后腹腔区域所可能引起的肠管损伤、肠粘连等并发症，我们要求患者术前常规摄腹部平片，不仅可以了解结石有无移动，而且可以在结石的腹壁投影处作一标记，使术中寻找结石有的放矢。术中仔细操作，严密缝合，充分冲洗清洁术野，常规放置双“J”管作内引流可避免漏尿、肠麻痹、腹膜炎等并发症。Benjer等[4]统计闭合法建立气腹引起内脏(肠管)损伤的发生率为0.083%。因此只要正规操作经腹腔途径的危险几乎不会发生，本组32例均未发生上述危险。 腹腔镜输尿管切开取石术的难点之一在于术中寻找输尿管及结石：我们的经验是术前摄X线平片确定结石部位并在体表投影处画出标志，根据结石位置以肾下极或骨盆缘或腰大肌等为标志寻找输尿管均能顺利找到。难点之二在于缝合输尿管切口：缝合困难的原因除操作不熟练外，尚与手术操作空间小、视野不清有关。我们采用经腹腔途径具有清晰的手术视野、宽敞的操作空间，给缝合带来了极大的便利。初学者亦容易掌握。 综上所述，我们认为经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管结石可供选择的另一种可行的手术径路。【参考文献】[1]李大文，冯泽荣，蒙清贵，等. 腹腔镜输尿管切开取石术4例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志，2003, 8(1):3940.[2]Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, et al. Laparoscopic ureterolithotomyc [J]. J Urol, 1992 (39):223226.[3]李金华. 腹腔镜泌尿外科手术 [J]. 国外医学泌尿系统分册，1997 (17):8891.[4]Bonjer HJ, Azebroek EJ, Azemier G, et al. Open uersus closed establish ment of pneumopritoneum in laparoscopic surgerg [J]. Br J Surg, 1997 (84):599602.
