腰麻硬膜外联合阻滞用于经尿道前列腺电汽化术 32例
发表时间：2010-02-26 浏览次数：494次
作者：吴俊，尹友初，张 伟 作者单位：(铜仁地区人民医院麻醉科，贵州铜仁554300)
【关键词】 前列腺手术;腰麻硬膜外联合阻滞;老年人
我科于2000年5月以来将腰麻硬膜外联合阻滞(CSEA)用于老年经尿道前列腺电汽化术(TUVP)，本文报道32例。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组为择期手术。年龄57～82(70.1±9.2)岁，体重41～75(52.6±11.3)kg。ASAⅡ级27例，Ⅲ级5例，20例合并有老年慢支炎、肺气肿、哮喘、肺结核、冠心病、高血压、糖尿病等一至数种疾病(占70%)。麻醉与手术时间分别为(171±32)min、(120±37)min，术中经过良好。
1.2 麻醉方法 按椎管内麻醉常规准备。入室后行静脉输液。采用国产硬膜外针和25 G笔尖式腰穿针L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，成功后退出针蕊插入腰穿针，刺入蛛网膜下腔，脑脊液自透明针座外溢时即缓慢注入0.75%布比卡因1.5～2.0 ml+10% G.S 1 ml行腰麻(SA)。退出腰穿针向头置入硬膜外导管3 cm备用。按重比重液调节需要的SA平面。待SA下胸段作用减弱或手术临时需要时经硬膜外导管注入1.5%利多卡因维持麻醉。SA注速20～30 s，容量1.5～2(1.75±0.25)ml,剂量7.5～10(6.81±3.42)mg。SA后15～120(55.6±41.2)min开始应用硬膜外麻醉(EA)(其中2例SA 15 min平面固定后因临时作膀胱造瘘，下胸段麻醉平面不足而于15 min使用EA)。1.5利多卡因3～6 ml/次，总量3～10(6.1±3.05)ml。常规面罩吸氧(O23 L/min)术中用5%甘露醇灌洗膀胱，灌洗液距膀胱高度<60 cm。
2 结果
术中监测 手术全程连续监测SBP、DBP、HR、RR、ECG、SpO2记录入室(基础值)，SA后10 min、术始、术中及术后的有关参数，见表1。表1 围手术期SBP、DBP、HR、SpO2变化表1显示SA后血压、心率、SpO2均无明显改变(P>0.05)，吸氧后与吸氧前SpO2差异有显著意义(P<0.05)。经面罩吸氧，SpO2均>97%，围术期循环呼吸基本平稳。ECG监测未见有临床意义的心律变化。
3 讨论
多年来国内应用连续EA于老年人前列腺手术已积累了丰富的经验，体现了安全性等很多优点，但这种方法的主要缺点为麻醉诱导期长，尤其是骶神经阻滞不全，阻滞完善率仅为9.45%。SA起效迅速，是骶神经阻滞最完善的麻醉方法。便既往的操作方法的缺点是麻醉平面控制较难，平面高后可致循环呼吸功能紊乱，具有潜在危险，且头痛发生率较高，达3%～30%。必须在麻醉器材和局麻药及其剂量的选择有针对性的改进后方可更安全地应用于老年病人。本组TUVP应用CSEA时，选择特制的25 G、13 cm长的腰穿针，不仅使硬脊膜的穿刺损伤降到最低程度，完全避免了脑脊液的丢失，有效预防麻醉后头痛等并发症，而且有力地控制注药速度，加之选择长效、弥散性低的布比卡因重比重液，精确计算剂量和容量，使本组80.5%(26/30)的阻滞平面控制在T10以下，骶部至下胸脊神经获得完善持久的阻滞。EA的阻滞在于加强和补充下胸段脊神经阻滞的效果，弥补下胸段SA时平面不足或手术时间的限制，以适应某些手术阶段(如膀胱造瘘)的需要，故EA局麻药量很小。这样更充分体现CSEA的可控性和效果可靠的优点。术中生理紊乱轻微，循环呼吸功能平稳，90.3%未用辅助药。无1例发生循环呼吸的意外和并发症。CSEA的基础是选择了特制配套针，与传统的SA、EA器材有所不同，特别是25 G SA穿刺针细长而软，穿刺较困难，征象不够清晰，必须精心操作。自透明针座有脑脊液缓慢外溢为成功征象，由于阻力大，注药时要妥为固定针座，使局麻药完全注入到位，以达到可靠的麻醉效果。值得提出的是，由于老年人呼吸代偿功能减退，存在不同程度低氧血症，本组SpO2监测结果表明，既使是低平面CSEA时亦应常规吸氧，而且以面罩吸氧效果最优。
