后腹腔镜与微造瘘经皮肾输尿管镜行输尿管取石术42例比较

作者：郭晓辉，董洪海，周均洪    作者单位：广东省江门市五邑中医院泌尿外科，江门 529000

【摘要】  目的：评估输尿管取石术两种不同方法的临床价值。方法：行后腹腔镜输尿管切开取石术17例(Ａ组)，行微创经皮肾输尿管取石术25例(Ｂ组)。结果：Ａ组手术时间131±31min、平均出血量53±9ml、术后下床活动时间2.3±0.5d、住院总天数4.5±1.4d、费用5871.84±1417.37元。B组手术时间75±16min、平均出血量54±10ml、术后下床活动时间5.4±2.3d、住院总天数7.3±1.9d、费用7763.74±1736.51元。Ａ组住院总天数、总住院费用优于Ｂ组，术后下床活动时间少于B组（Ｐ＜0.01），Ｂ组在手术时间优于Ａ组（Ｐ＜0.01）。结论：腹腔镜输尿管切开取石与微创造瘘经皮肾输尿管取石术各有优点，应根据患者不同病情选择不同术式。

【关键词】  输尿管结石；肾积水；腹腔镜输尿管切开取石术；经皮肾输尿管取石术

    20世纪80年代经皮肾技术在国内开展以来，随着医疗器械的不断改进，医师临床经验的不断积累和丰富，目前对输尿管结石已有比较明确的适应证。相比较国内20世纪90年代末开展的腹腔镜取石术，经皮肾技术远为成熟，腹腔镜取石也有一定的价值，甚至某些方面远胜经皮肾取石。我院自2002年8月～2006年12月采用腹腔镜经腹膜外途径行输尿管切开取石术17例，疗效满意。与2001年10月以来开展的微创经皮肾输尿管取石术25例相比较，分析两种手术方法的临床效果。

    1   资料与方法

    1．1   一般资料   单发性输尿管上段结石42例，结石长径16.96±5.60 mm，病程均在3个月以上，且不适宜体外冲击波碎石。42例分两组，腹腔镜手术组（A组）17例，经皮肾镜组（B组）25例。患者年龄、全身检查、结石位置和大小、病程的长短、肾积水程度等术前病情检查，两组比较差异无统计学意义(Ｐ>0.05)，见表1。

    1．2   辅助检查   静脉肾盂造影提示单发性输尿管上段结石，患侧肾脏中或重度肾积水，输尿管显影不良；泌尿系B超提示输尿管上段结石，患侧输尿管上段及肾盂扩张积水。

    1．3   手术方法   （1）腹腔镜手术经腹膜外途径：健侧卧位，于腋后线十二肋下作约15～20 mm小切口，用血管钳钝性分离腰背筋膜。食指探入腹膜后间隙推开腹膜，腹膜后放入扩张气囊，注入盐水500 ｍl，扩张腹膜后间隙3～5 min放水。退出气囊后插入10 ｍｍ戳卡并导入腹腔镜，维持气压10 mmHg，直视下在腋中线髂棘上2 cm处插入10 ｍｍ戳卡，腋前线肋缘下插入5 ｍｍ戳卡。以腰大肌、后腹壁腹膜交界线及肾下极为标志，解剖暴露结石段输尿管，于结石表面纵形切开输尿管约1 ｃｍ，用分离钳剥离结石。将结石取出输尿管，经输尿管切口置入双J导管，用5/0可吸收线缝合输尿管切口肌层及肌膜3～4针，腹膜后间隙处留置负压瓶引流。术后1～2 ｄ拔除负压引流管，双Ｊ管于术后1个月取出；（2）经皮肾取石术：硬脊膜外腔阻滞麻醉后，先行截石位患侧逆行插入出Ｆ5输尿管导管。再俯卧位肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽。在患者11肋间定出穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺，逆行注水或造影剂使肾脏积液从而利于穿刺成功。导入斑马导丝，以筋膜扩张器从Ｆ8开始，以Ｆ2递增,扩张至Ｆ14～16，留置F16的薄壳建立经皮肾取石通道。Ｆ9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，利用灌注泵进行冲洗，使手术视野清楚。以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用水流冲洗出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出。术后常规留置Ｆ4.5双Ｊ输尿管导管4周和Ｆ14～16肾造瘘管5天。

    2   结      果

    腹腔镜手术组17例均成功，经皮肾组25例手术顺利。Ａ组术后下床活动时间、住院总天数、总住院费用优于Ｂ组，Ｂ组手术时间优于Ａ组，在手术中出血和并发症方面两组差别无显著性意义，两组比较见表2。

    两组术后无重大并发症发生，Ａ组有3例出现明显的皮下气肿，3~5天后消退。Ｂ组术后24小时内出现因菌血症致高热1例，予使用抗生素及解热镇痛剂后症状缓解，1例术后2小时出现剧烈肋间神经痛，予穿刺口周围利多卡因封闭后缓解。两组随访3～6个月，静脉造影示手术侧肾显影时间较术前缩短，肾积水范围缩小，输尿管通畅，局部无狭窄及结石残留。B超显示肾集合系统分离程度减轻。

    3   讨      论

    微造瘘经皮肾输尿管镜处理输尿管上段结石，在术前充分分析造影片基础上，多在十一肋间常规的穿刺点上进行盲穿。穿刺针垂直脊柱或稍偏向头端方向进针，由于肾积水明显一次成功的几率很高。对于碎石的处理有两点体会：（1）碎石时应注意薄壳抵在盂管交界处而不是结石。结石与薄壳之间应留有空隙，利于冲洗液的反流，否则易将碎石冲到输尿管下段；（2）在逆行插管时置入两条5F的输尿管导管，可防止碎石冲到输尿管下段。即使有碎石，当拔除导管时加大关注泵的水量，碎石也可冲入膀胱排出。同时要注意留置双J管时应十分顺畅，否则有可能碎石堵塞，必要时只有重新摆截石位取出碎石并拉出J管末端。后腹腔镜取石术的难点在于输尿管的寻找和缝合技巧，有学者认为输尿管在腰大肌和腹膜之间及肾下极下寻找。但在分离的初期腹膜并不是一个良好的标志。我们的经验是首先要确定肾下极位置，并沿腰大肌表面分离；但不能盲目沿腰大肌向深面分离，应向肾下极下方游离，见到血管或钳下有坚硬的感觉，即使分离太深到达脊柱表面，太深的情况下也容易打开腹膜。身体偏瘦者确定肾下极后，不必打开肾周筋膜，在肾下极的肾旁脂肪中游离很容易发现结石。至于缝合技术必须不断练习才能进步，在操作早期，技巧不娴熟的情况下不用强求缝合严密，只要双J管放置准确，通常不易发生尿瘘。

    纵观国内外报道，陈忠[1]等在2002年报道10例患者经受腹膜后的输尿管取石术操作的平均时间是110分钟，住院时间5-6天。而Hemal等[2]在2003年报道31例手术时间是67分钟，住院时间是2.4天。说明手术熟练度的提高以及器械的改进，手术操作时间将大大缩短，住院时间也缩短，也意味着住院费用的减少。以这种趋势看在合适的患者，有可能优于经皮肾取石术。在并发症方面国内外均有皮下气肿的报道，Gaur[3]等在2002年报道101例患者腹腔镜输尿管取石术漏尿的并发症高达31%，而国内也陆续有漏尿的报道[4-5]。这可能和术中不放双J管及操作欠熟练等有关。从本组资料分析，两种术式各有优缺点。腹膜后的输尿管取石术最大的缺点是手术时间较长，这同腹腔镜的曲线长有关，必须不断练习提高技能才能进一步缩短手术时间。同时我们认为腹腔镜手术对后腹膜的剥离范围也同开放手术无大差别，由于没有如神经剥离器这样的器械，取石时对局部粘膜的损害较大，尽管术后随访未见局部狭窄，是否同病例数较少相关有待进一步研究。而最大的优点在术后下床活动时间早、住院总天数少、总住院费低等方面，故认为对于超过2 cm的较硬结石和独肾的患者，应以腹腔镜取石为首选，对于质脆的结石和并发有局部狭窄的病例不适宜腹腔镜取石。

【参考文献】[1] 陈 忠，张 旭，宋晓东，等.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(附10例报告)[J].现代泌尿外科杂志, 2002,7(1):14-15.

[2] Hemal AK, Goel A, Goel R . Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy[J]. J Urol，2003，169(2):480-482.

[3] Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up[J]. BJU Int，2002, 89(4):339-343.

[4] 李大文,冯泽荣,蒙清贵,等. 腹腔镜输尿管切开取石术4例报告[J]. 腹腔镜外科杂志, 2003,8（1）：39-40.

[5] 祖雄兵,张晓波,齐琳,等. 后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志, 2005,26(2):104-106.