经尿道前列腺汽化电切术后并发症的防治体会

作者：张国飞

【关键词】  前列腺汽化电切术

    经尿道前列腺电切(TUR)和汽化电切术(TUEVAP)是临床上常用的前列腺手术方式。其创伤小、出血少、恢复快的优点已为临床所公认，被称为治疗前列腺增生(BPH)的“金标准”。但也会引发程度不同的术后并发症：如电切综合征（TURS）、尿路感染、休克、弥漫性血管内凝血等。晚期并发症有出血、膀胱出口梗阻、尿失禁、膀胱无抑制性收缩、性功能障碍、附睾炎等。自2000年以来，我院对65例前列腺增生患者行经尿道前列腺汽化电切术（TUEVAP），5例前列腺增生患者行经尿道前列腺等离子汽化电切术。现就并发症的防治体会总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组70例，年龄55～87岁，平均66.2岁。根据国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、前列腺指诊、经腹B超检查和尿流率测定均诊断为前列腺增生（BPH）。其中40例（57.1%）并发心脑血管、肺及肾脏等方面疾病，4例因尿潴留行膀胱造瘘，最长达8年。IPSS评分20～34分，平均26分；QOL评分4～6分，平均4.8分。前列腺重量按公式“W=1/6×π×左右径×前后径×上下径”计算，平均重量45.7g(27.4～1120g)。最大尿流率（Qmax)5～13ml/s,平均6.2ml/s；平均尿流率（Qave)2.8～47ml/s,平均3.5ml/s;剩余尿量50～330ml，平均84ml。

　　1.2  操作方法  采用“HWAK经尿道电切镜”，包括高频电刀、电切用环状电极和球状止血电极、气化用柱状开槽滚筒电极和铲状切割电极。电切输出功率140W，气化输出功率240～280W，电凝功率60～80W。做连续硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。置入F24电切镜，先行膀胱镜检查，以了解膀胱、前列腺、尿道、精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。灌注液为5%葡萄糖液，灌注压力4.9～59kPa，间断灌注放液。用气化切割电极从4～5点及7～8点深切至近包膜处，沿此层次将中叶切除，形成较宽阔空间。从11点及1点开始，用气化切割电极切至包膜处，再用气化切割电极或电切环（需将输出功率调至140W左右）向7点（右侧叶）及4点（左侧叶）方向切除两侧叶。最后用电切环将膀胱颈部区、腺体区残余组织清除，显露出颈部的环形纤维和腺体区浅粉色、网状较平整的包膜结构，并将尖部区腺体切除干净，严密止血。用Elik吸引器冲洗干净组织和血块，置F22三腔导尿管，气囊注水20～30ml，一般需做牵引以压迫止血。术后冲洗2～3天，5～7天拔除导尿管，术后加强护理，保持膀胱冲洗通畅。术后冲洗一般用生理盐水，每500ml生理盐水加肾上腺素1支，或在1000ml生理盐水内加6-氨基己酸800mg做膀胱滴注冲洗，常规使用抗生素、止血药。并给静脉自控镇痛或硬膜外自控镇痛。

　　2  结果

　　本组手术时间为40～140min，平均52min。切除组织重9.5～73.5g，平均31.2g。5例术中输血200～600ml（占714%），1例发生前列腺电切综合征（TURS）（占1.4%），10例有一过性急迫性尿失禁（占14.3%），1例发生单侧附睾炎（占1.4%），19例有早期出血（占27.1%），7例术后2～4周迟发出血（占10.0%），3例尿道外口狭窄（占429%)，1例老年性痴呆症拔管后仍不能自主排尿（占14%）。无长期尿失禁病例，无死亡病例，所有患者术后排尿初期均有短期尿道刺激症状。

　　术后随访3～6个月，患者IPSS评分3～12分，平均83分；QOL评分0～3分，平均1.7分；Qmax11.2～19.24ml/s,平均14.1ml/s；Qave9～13ml/s，平均11.2ml/s；剩余尿量为5～110ml，平均28ml。上述指标与术前相比，均P＜001。

　　3  讨论

　　经尿道前列腺切除术（TURP）的术后并发症的发生与患者全身情况、前列腺体积大小、手术者熟练程度、设备性能等因素有关，一般可分成早期并发症和晚期并发症两大类。

　　3.1  早期并发症  包括电切综合征（TURS，又称低钠血症）、尿路感染、休克、术中出血、弥漫性血管内凝血等。

　　3.1.1  经尿道电切综合征TURS［1］  为这种手术所特有，而TUEVAP发生电切综合征较少，因为在TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速被吸收引起以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。TURP中为保持手术视野清晰和冲出切割下的组织，必须在电切割中不断进行冲洗，冲洗液就会源源不断地吸收入血。如果过多的水分吸收入组织细胞，则会引起低钠血症和水中毒，即机体可能发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭。早期出现的轻、中度的高血压往往不需要治疗。胸痛通常在出现后5～15min内自行缓解，否则可以给予吸氧或舌下含硝酸甘油等治疗。发绀可以通过吸氧、维持电解质平衡来治疗。对于低血压、低钠血症、无尿的治疗则较复杂。

　　据报道归纳如下：（1）低血压治疗［2］：低血压必须及早治疗，以免发展成为不可逆的休克和肾功能衰竭。低血压治疗应保持动脉收缩压不低于100mmHg，而不是要立即恢复到术前水平。（2）低钠血症的治疗：轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗。当血钠低于因稀释性低钠血症所引起低血压、心律失常和脑水肿等表现时，必须及时补钠，加速康复，降低死亡率。当血钠浓度＜90mmol/L时，所有的方法疗效均不佳，患者常死于心衰。（3）无尿的治疗：对无尿的患者，在已给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正常范围时，可以采用利尿措施。目前多数学者认为，应用高渗甘露醇（15%）较袢利尿剂为佳。因为高渗甘露醇在产生利尿作用时，通过肾脏排钠的作用较袢利尿剂少，故不会因为在利尿过程中大量排钠而加重低钠血症。预防措施：（1）减少冲洗液的吸收；（2）严格手术指征；（3）提高手术技巧，缩短手术时间；（4）注意辨认局部解剖结构，尽量避免前列腺包膜穿破以及切开包膜外静脉窦；（5）当术中出现不可控制的高血压时，应及时中止手术，降低冲洗压力。本组病例中有1例出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降，手术中及时给予镇定、升压、利尿治疗，症状好转。经尿道等离子前列腺汽化电切术中使用生理盐水作冲洗液可极大的避免术中水中毒及电解质的紊乱。

　　3.1.2  感染的防治  对术前原有尿路感染者，应及时给予有效抗生素，待控制感染后，再行手术。否则感染可播散至全身，引起菌血症和败血症。术后亦应使用广谱抗生素控制感染。本组病例中有1例出现尿路感染，患者出现尿痛、尿急、脓尿，尿常规示WBC（++++），给予行第三代头孢连续5天静点，症状好转。

3.1.3  休克的防治  术中和术后应根据患者的失血量、血压和血红蛋白的改变，适量补充循环血量，防止休克的发生。休克系多种因素引起，与冲洗液的压力、性质、操作粗暴程度及患者的身体状况等有关。本组1例休克患者本身并发脑动脉硬化症，消瘦。

　　3.2  晚期并发症

　　3.2.1  出血  前列腺切除术后出血，原因是多方面的，任何细小的环节，均能引起难以控制的出血，继发性出血一般发生在术后10日左右，系因感染所致坏死物脱落而引起出血［5］。防止出血除了手术中细心的操作外，有报道［6］认为使最大输出功率达350W或400W，可减少出现组织碳化及组织粘刀现象。笔者认为高频发生器在300W时使用，输出功率较为恒定，效果好。另外，术后处理方法是，从尿道再次插入气囊导尿管，在气囊内注入20～30ml空气，压迫膀胱颈部，同时用生理盐水冲洗膀胱，每500ml生理盐水加肾上腺素1支，或用1000ml生理盐水内加6-氨基己酸800mg做膀胱灌注冲洗，直至血块抽尽，回水淡红为止，一般均可收到良好效果。

　　3.2.2  术后尿道狭窄  其发生原因有：（1）手术中增生腺体切除不足，有资料表明，前列腺重量大于或等于30g的患者，其前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关［7］。因此，在安全的前提下，尽可能完全去除腺体组织，是此类手术应该遵循的原则。（2）患者原来就同时存在神经性缺陷，使术后排尿困难，应该给予相应检查和治疗，并向患者解释清楚双重原因。（3）手术动作粗暴，反复推拉损伤尿道，术中过度电灼、电极与镜鞘短路致尿道损伤产生感染坏死，修复后产生瘢痕。（4）手术时间较长，术前长期留置尿管，导尿管相对尿道太粗、堵塞整个尿道致尿道分泌物难以引流也可增加感染机会，并继发尿道狭窄。因此要力争压缩手术时间，导尿管型号要适当，且保留时间不宜过长。

　　3.2.3  尿失禁  术后尿失禁与膀胱功能异常有重要联系［8］。手术原因主要是膀胱外括约肌损伤。术中应注意勿损伤膀胱外括约肌，避免造成真性尿失禁。

　　3.2.4  排尿异常  术后有时持续镜下血尿或脓尿持续数月。究其原因也有两个：(1)创面愈合过程中坏死组织逐渐脱落所致；(2)可能有肾脏病变。因此，应该做有关的详细检查以弄清原因并给予相应处置。

　　3.2.5  膀胱痉挛  膀胱痉挛发生机制尚不十分清楚，但笔者注意到膀胱神经解剖、膀胱黏膜，特别是膀胱三角区黏膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感。前列腺术后常发生膀胱无抑制性收缩，患者极其痛苦，且易出血。主要原因有：（1）膀胱出口梗阻，产生高敏性去神经作用而出现膀胱逼尿肌不稳定［9］。（2）气囊压迫膀胱造成膀胱颈和三角区持续性压力改变。（3）膀胱冲洗液水温过低。（4）血块堵塞导尿管。术中彻底止血，术后保持导尿管通畅，冲洗液温度适当，水温维持在15℃左右，速度适宜，是减少膀胱痉挛的有力措施。术后常规给予静脉自控镇痛，缓解紧张情绪，可有效防止膀胱无抑制性收缩。另外，2%利多卡因和强的松龙对膀胱三角区黏膜下直接注射封闭，也能有效地降低膀胱黏膜对各种刺激的敏感性［10］。若二者合用将收到更好的防治效果。

　　3.2.6  附睾炎  术中损伤精囊及逆行感染可引起附睾炎。应当在手术前后预防性应用抗生素，使附睾炎的术后发病率大大降低，最好行双侧输精管结扎术，以预防术后感染。

　　3.2.7  性功能障碍  术后约14%的患者发生阳痿。还有部分患者感到勃起功能障碍，其原因可能与精神因素有关，应该给予心理疏导。由于电切术后可能引起尿道内括约肌关闭不全，导致逆行射精(精液不排出体外而进入膀胱)，一般不必特殊处理，也可试用麻黄素治疗。

　　3.2.8  精囊损伤  发生率较少，精囊位于膀胱后、前列腺上方，前面和膀胱相邻。当前列腺增大，特别是中叶增生时，靠近射精管的近侧部分精囊完全位于前列腺下方，若电切中叶腺体过深导致包膜穿透时，容易损伤精囊。精囊损伤后可见精囊液溢出，故术中要仔细操作，损伤较小时无需处理，损伤较大时需行双侧输精管结扎，避免诱发术后附睾炎。

　　【参考文献】

　　1  Haltgrew HL,Mebust WK,Dowd JB,et al.Transurethral prostatectomy:practice aspects of the dominant operation I,American Urology J Urol.1989,141:248.

　　2  TeAE,Reis,R,Kaplan SA.TVP:a new modification of TURP.Contemp Urol,1995,7:74-79.

　　3  Te AK,Kaplan SA.Transurethral electrovaporization of the prostate,the year in review.Current opinion in Urology,1997,7:25-31.

　　4  秦晓涛，卢一平.尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21(1):2.

　　5  Hamcmy KJ,Kim CA,Slloky MB,et al.Transurethral vaporization of the prostate(TUVP):clinical follow-up at one year.J Urol,1996,155:404A.

　　6  Kaplan SA,Te AE.Transuethral electro vaporization of the prostale:an advance in electosurgery for benigen prostatic hyperplasia.Urology,1995,45:566.

　　7  杨勇,吴士良,段继宏,等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志,1999,20:44-46.

　　8  宋波,金锡御.尿液控制功能异常的尿流动力学分析.临床泌尿外科杂志,1999,14:84.

　　9  张卫星,高锦春,何子祥.前列腺术后膀胱无抑制性收缩原因分析及处理体会.临床泌尿外科杂志,1997,3:172.

　　10  王成,赵定平.前列腺摘除术后膀胱痉挛防治方法的探讨.江苏医药,2000,26(7)：569.

　　作者单位： 830002 新疆乌鲁木齐，新疆建工医院外一科