输尿管镜联合筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的应用(附12例报告)

作者：杨小杰，何 辉，张 越，贺大林    作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061

【摘要】  目的 探讨输尿管镜联合筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的临床应用。方法 骶管麻醉或表面麻醉下用F8/9.8输尿管镜检查尿道狭窄情况，直视下将斑马导丝通过狭窄段尿道置入膀胱，在其引导下选择适宜的筋膜扩张器依次递增扩张尿道，再更换金属扩张器依次扩张，其后留置尿管，定期随访。结果 全部病例1个月后拔除尿管后排尿症状较治疗前明显改善，术后尿道扩张期间排尿通畅，无并发症出现。结论 鉴于输尿管镜联合筋膜扩张器进行尿道扩张具有多种优点，选择合适的病例采用此法治疗尿道狭窄是可行的。

【关键词】  尿道狭窄；输尿管镜；筋膜扩张器；尿道扩张

    尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，但是由于尿道病变的复杂性，目前尚无单一的治疗方法。 2006年1月-2007年1月我们采取输尿管镜直视下置入斑马导丝，通过筋膜扩张器进行尿道扩张后留置尿管，后期定期尿道扩张来治疗尿道狭窄，取得较好的治疗效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组12例患者均为男性，年龄22-46岁，平均28岁。狭窄原因：外伤性尿道狭窄10例，其中4例曾行尿道会师术，术后均未坚持尿道扩张而出现再狭窄，6例留置尿管，损伤愈合后定期行尿道扩张，因能正常排尿而未坚持随访，后出现尿道再狭窄；炎症性尿道狭窄2例，尿线逐渐变细，来我院就诊前有尿道扩张术病史。狭窄部位：海绵体部尿道2例，球、膜部尿道9例，多处狭窄1例。单处狭窄者长度均小于1.0 cm，多处狭窄者单个狭窄环的长度也均小于1.0 cm。合并尿道结石2例，膀胱结石1例，尿道周围炎1例，形成假道者4例。12例患者中有7例到我院就诊时已行耻骨上膀胱造瘘术，另5例患者中尿线明显变细者4例，排尿不成线者1例。

    1.2  治疗方法  10例患者采取骶管麻醉，2例患者采取经尿道表面麻醉。麻醉显效后取截石位，常规消毒铺巾，经尿道外口置入WOLF8/9.8输尿管镜，冲洗液加压灌注尿道，充分显示尿道狭窄段。仔细操作，置入斑马导丝(本组中有7例已行耻骨上膀胱造瘘患者经造瘘口置入输尿管镜窥视，证实斑马导丝已进入膀胱)，于斑马导丝的引导下根据狭窄的程度和长度选择适宜的筋膜扩张器进行尿道扩张并依次递增直至适宜周径的筋膜扩张器，本组12例患者全部从F8号筋膜扩张器开始扩张，直至F22号筋膜扩张器。然后更换金属尿道扩张器依次渐进，选择F16至F22号金属扩张器进行尿道扩张。合并尿道结石或膀胱结石者，同期进行经尿道膀胱/尿道结石气压弹道碎石术。尿道扩张完毕，留置F16-F20号Foleys三腔气囊导尿管。拔除尿管后定期随访并进行尿道扩张，起始1周1次，视排尿症状逐渐延至每年1次至终止。

    2  结    果

    全部病例拔除尿管后排尿症状较治疗前明显改善，均可自尿道正常排尿，排尿可成线，尿线正常或接近正常。12例患者术后均进行尿道扩张3个月；其中7例患者术后坚持进行尿道扩张6个月；仅2例患者术后坚持进行尿道扩张1年。全部患者均在继续定期随访中。上述患者行尿道扩张时均可顺利通过F18号尿道探子，术后尿道扩张期间，患者排尿通畅，不费力，无尿失禁，无反复尿道感染，无膀胱、尿道结石再形成。

    3  讨    论

    尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，以外伤性尿道狭窄最为常见。郭廼勉、金锡御［1］根据其部位及病理变化的复杂程度将前、后尿道狭窄又分别再分为单纯性和复杂性尿道狭窄。本组病例中有8例为复杂性尿道狭窄，4例为单纯性尿道狭窄。

    尿道狭窄治疗方法众多，最简单也是最早采取的治疗方法是尿道扩张［2］。但随着尿道内切开术、尿道支架等技术应用于尿道狭窄的治疗，有学者认为尿道扩张治疗尿道狭窄是无效的，并以上述方法取代尿道扩张作为尿道狭窄治疗的首选方法［3］。Greenwell等［4］通过META分析认为反复进行尿道内切开与尿道扩张无论是从临床治疗效果上还是从经济节约程度上看均无意义。尽管各种新技术的出现开辟了尿道狭窄的微创治疗，然而到目前为止尿道成形术仍然是治疗尿道狭窄的金标准［5］。

    结合本组12例患者的病史，我们发现全部患者均有尿道扩张的病史。部分患者因为排尿症状改善而自行停止治疗，结果导致尿道再狭窄的形成；还有部分患者因为在当地医院治疗时形成尿道假道而放弃了继续尿道扩张的方案。鉴于尿道狭窄治疗方法众多，我们对这类患者经过仔细筛选，认为对于尿道狭窄长度小于1.0 cm的患者可首选尿道扩张，对于狭窄长度介于1.0-2.0 cm的患者可先试行尿道扩张，一旦扩张失败或者出现再狭窄则选择尿道成形术。

    针对尿道扩张我们采用的输尿管镜直视下置入斑马导丝作为引导，用筋膜扩张器进行尿道扩张，其优点在于：①输尿管镜较尿道镜周径小，可更接近狭窄部位，其直视下能较准确判断尿道狭窄的部位、程度及根据尿道管腔内情况大致判断狭窄段远端尿道海绵体的纤维化程度及长度，以利于其后筋膜扩张器的选择和扩张周期、疗程的选择，且可根据其灌注压下尿道扩张的程度了解狭窄段尿道纤维化程度，指导术后尿道扩张的疗程选择，李杜渐等［6］也曾就此作出相关报道；②置入斑马导丝作为引导，可避免尿道扩张时医源性损伤形成假道，同时斑马导丝前端柔软、易弯曲，较输尿管导管易于顺利通过狭窄段尿道；③筋膜扩张器由聚乙烯制成，质地较柔软，具有可弯曲性，用其进行尿道扩张较容易通过位于耻骨下弯的球、膜部尿道，相对安全，而外伤性尿道狭窄多发生于尿道球部和膜部，故较传统的金属扩张器而言对尿道损伤小，形成假道的几率小，且其易于通过不规则的狭窄段尿道，尿道扩张的成功率高。每根筋膜扩张器的尖端逐渐变细，其扩张尿道具有相对连续性的特点，而不是跳跃式的增大扩张器的周径，对狭窄段尿道的扩张后损伤相对小，并发尿道周围炎的几率减少。

    对于尿道扩张后的随访期限及间断尿道扩张的周期，各地主张不同。Roosen等［7］经研究认为尿道内切开术后50%的尿道再狭窄发生于术后6个月。Steenkamp［8］认为术后6个月发生再狭窄的几率最高，而12个月后再狭窄的几率显著下降。我们认为尿道扩张后需根据患者尿道狭窄的长度和程度确定随访周期及随访时限。本组12例患者尿道扩张后均留置适宜周径的Foleys尿管，留置时间1周至1月，拔除尿管后间断尿道扩张3-12月。

    本组12例尿道狭窄的患者采用这种方法均顺利进行尿道扩张并留置尿管，拔除尿管后排尿症状明显改善，经定期尿道扩张及随访，目前均未出现再狭窄。

    对于尿道狭窄治疗方法的选择，我们认为其选择应取决于狭窄的病因、部位、程度、长度及并发症等，不能只单纯估计实际尿道狭窄段，还应充分估计狭窄段两端尿道海绵体纤维化的范围。只有综合考虑患者的病理、生理、心理和社会状况并结合医院的技术和设备条件为患者制定出的治疗方案才是最适合的。

【参考文献】［1］金锡御，吴雄飞. 尿道外科学 ［M］. 北京：人民卫生出版社，2004:280-281.

［2］Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campbells urology ［M］. USA: An Imprint of Elsevier Science, 2002:3919-3924.

［3］Milroy EJ, Chapple C, Eldin A, et al. A new treatment for urethral strictures: a permanently implanted urethral stent ［J］. J Urol, 1989, 141(5):1120-1122.

［4］Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor Cost-effective ［J］. J Urol, 2004, 172(1):275-277.

［5］Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM. Long-term followup for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures ［J］. J Urol, 2007, 177(5):1803-1806.

［6］李杜渐，徐耀庭，许晓文，等. 输尿管镜在尿道狭窄和尿道假道诊治中的应用(附15例报告) ［J］. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(5):296-297.

［7］Roosen JU. Self-catheterization after urethrotomy. Prevention of urethral stricture recurrence using clean intermittent self-catheterization ［J］. Urol Int, 1993, 50(2):90-94.

［8］Steenkamp JW, Heyns CF, deKock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison ［J］. J Urol, 1997, 151(1):98-101.