输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石328例
发表时间：2009-12-08 浏览次数：593次
作者：胡义强 段江飞 黄成凤 徐建明 杨 为 作者单位：(九江市庐山区人民医院泌尿外科 江西九江 332005)
【关键词】 输尿管镜;钬激光;碎石术;输尿管结石
随着科技的发展，腔内泌尿外科技术的成熟，大大减少了输尿管结石的开放手术。2004年12月～2008年12月，我院应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石328例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者328例，男186例，女142例。年龄21～73岁，平均47岁。左侧172例，右侧144例， 双侧输尿管结石12例，下段结石192例，中段结石98例，上段结石38例，其中6例为输尿管多发结石。B超及尿路平片(KUB)测量结石直径为0.9～2.2 cm，平均1.55cm。275例伴轻中度肾积水，53例伴重度肾积水，集合系统分离1.6～4.8cm，平均3.2cm其中160例患者曾有1～4体外冲击波碎石(ESWL)治疗，22例曾口服排石颗粒，2例既往有输尿管切开取石手术史。合并高血压18例，合并糖尿病3例。12例双侧输尿管结石患者均合并轻中度梗阻性肾功能不全。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取Motola截石位，采用德国WOLF公司Fr8.0～9.8输尿管硬镜及国产合肥科瑞达公司HLM-30医用钬激光设备。在成像系统直视及生理盐水灌注下，将输尿管镜进入膀胱，将输尿管导管置入输尿管开口，沿输尿管导管用“反挑法”进入输尿管口。进镜后下调灌注压力，继续进镜，窥见结石后，经输尿管镜工作通道引入钬激光光纤直抵结石，调整功率为0.8～1.2J、脉冲为8～12Hz，采用“钻孔掏心式”、“切割削凿式”或“直接粉碎式”碎石，将结石粉碎成粉末状及沙粒状，大部分随冲洗液排出，较大结石则用取石钳取出[1]。如结石嵌顿处有明显息肉形成或肉芽包裹，同时行息肉消融烧灼处理。术后常规留置双J管及气囊导尿管。术后1～3d拔除导尿管，4～6周后复查KUB及B超，经膀胱镜拔除双J管。
2 结果
本组共328例行输尿管镜钬激光碎石，手术时间为15～95min，平均为55min。一次碎石成功率91.77%(301/328)，输尿管上段、中段、下段结石一次碎石成功率分别为47.37%(18/38)、94.90%(93/98)、98.96%(190/192);碎石过程中结石上移入肾盂19例，留置双J管，1周后行体外冲击波碎石(ESWL);3例因结石下方输尿管扭曲成角，进镜困难，输尿管镜不能到达结石部位，3例因碎石过程中输尿管穿孔、出血致视野模糊而均中转开放手术;1例膀胱三角区粘膜炎症水肿明显，输尿管开口显示不清，输尿管镜入镜困难而放弃手术;1例碎石后退镜时输尿管断裂脱出，因患侧肾皮质菲薄而行肾切除术;22例术后出现发热(体温>38.5℃，持续3天以上)，其中5例出现体温>39℃，均予加强抗感染治疗后恢复正常;32例术后出现手术侧腰痛，均于5～6d后消失;206例出现肉眼血尿，均于1～3d后消失;术后住院3～5d;1月后复查B超、KUB等拔除双J管，301例结石完全排净。术后无急性肾功能衰竭、梗阻性脓肾等并发症。随访3个月，术后肾功能不全者均有不同程度的恢复，均未发现输尿管狭窄。
3 讨论
输尿管镜技术是现代腔内泌尿外科的常用技术之一，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石(尤其是中下段结石)是目前较理想的一种治疗方法。由于具有创伤小、痛苦少、碎石成功率高、结石排净率高、住院时间短等特点，较开放手术具有明显优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光，而钬激光较气压弹道碎石更为安全、有效[2]。钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光，波长2140nm，其组织穿透深度<0.5mm，组织损伤轻，脉冲发射时间仅0.25ms，远远小于组织的热传导时间，瞬时功率可高达10kW，足以粉碎各种成分及密度的结石，能通过直径320～550um低含水量光纤传输，钬激光的能量不受光纤大小限制，同时它还具备有效切割和汽化软组织的功能，可处理输尿管狭窄及息肉等[3]。
通过本组328例输尿管结石的钬激光治疗，笔者体会到：①置镜成功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。手术采取Motola截石位，使输尿管与镜体成一条直线，如输尿管口仍进镜困难，可在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，不可盲目暴力进镜，以免粘膜下假道形成或输尿管穿孔。②输尿管镜进入输尿管后下调灌注压力，到达结石部位后，将体位调整为“头高脚低位”，以免碎石过程中结石上移及冲洗液肾内返流，引起结石残留或术后腰痛、发热等;③碎石前窥视结石情况，如结石较硬，可适当加大钬激光碎石功率;从结石边缘开始，以“切割削凿式”碎石，尽量将其碎成粉末状，避免将结石粉碎成颗粒状，增加取石次数，从而增加了输尿管损伤的机会;④有息肉包裹的结石需要适当调高钬激光的能量，先把息肉大部分消融再碎石，在处理息肉时不能追求过于干净，否则易造成输尿管的穿孔，在消除结石的刺激作用后肉芽会慢慢消失，故碎石后粘连在输尿管壁上的残石要剔除干净，否则易形成狭窄，从而引起结石复发。⑤如术中发生输尿管穿孔，应立即留置双J管，并尽快结束手术，术后2周行ESWL治疗残石，可避免开放手术。⑥若术中出现输尿管断裂脱出等严重并发症时应立即停止操作，改行开放手术。⑦术后常规放置双J管，可起到引流肾内积水、防止肾绞痛、加快排石等作用[4]。
综上所述，经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石安全、高效、损伤小，是目前腔道碎石中理想的方法，尤其可作为中、下段输尿管结石或合并息肉、狭窄等的常规治疗方法。
【参考文献】 [1]叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社，2003∶655
[2]李学朝，刘迎，杨江根，等.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中南大学学报(医学版)，2005，30(5)∶601
[3]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学[M],第3版.北京：人民卫生出版社，2008∶662
[4]盛畅，王大伟，鲁军，等.输尿管镜钬激光碎石治疗嵌顿输尿管结石临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2008，23(11)∶846
