经尿道膀胱肿瘤电切术56例报告
发表时间：2009-11-09 浏览次数：691次
作者：宋琳，王军才，李 刚，马永图 作者单位：陕西省核工业215医院泌尿外科，陕西咸阳 712000
【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)的适应证及其疗效。方法 2001年2月至2006年10月采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者56例。其中Ta期26例，T1期28例，T2期2例。单发39例，多发17例。男性38例，女性18例。年龄34-75岁，平均50.5岁。病程2-15个月。结果 56例均获随访，随访时间2个月至5年，肿瘤复发9例，其中原位复发3例，异位复发6例，复发肿瘤升级3例。结论 TURBT治疗膀胱肿瘤手术简单，疗效安全可靠。
【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道切除术
膀胱肿瘤发病率在泌尿系统肿瘤中居第一位，首发的膀胱肿瘤多数为浅表性膀胱肿瘤，浅表性膀胱肿瘤适合行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)。2001年6月至2006年10月我院采用TURBT治疗膀胱肿瘤患者56例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者56例，男性38例，女性18例，年龄34-75岁，平均年龄50.5岁。单发肿瘤39例，多发肿瘤17例。Ta期26例，T1期28例，T2 2例。病程2-15个月。肿瘤直径0.4-4cm。浅表性膀胱肿瘤54例，浸润性膀胱肿瘤2例(患者拒绝根治性手术)。肿瘤分布于侧壁21例，三角区15例，膀胱颈部5例，前壁2例，顶部13例。术前均行膀胱镜检查并经病理学检查确诊，其中移行细胞乳头状瘤5例，移行细胞癌51例。肿瘤细胞病理分级：G1 21例，G2 30例，G3 5例。56例均行TURBT治疗，术后均定期行丝裂霉素膀胱腔内灌注化疗。
1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)，取膀胱截石位。采用德国Wolf连续灌洗式电切镜，设置电切功率100W，电凝功率60W，用5%葡萄糖溶液作为膀胱冲洗液。经尿道置入电切镜，观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、大小、浸润深度、是否有蒂以及肿瘤与输尿管口的关系。对直径<2cm的带蒂肿瘤，基底容易暴露者，切除时从基底部开始；对较大肿瘤、广基底者，采用从肿瘤一侧开始作蚕食样逐层切除，切除范围为肿瘤基底周围正常膀胱壁1.0cm左右，深度达浅肌层。对多发性膀胱肿瘤，应先切除较小的、不易到达的肿瘤。冲出切除组织，立即用丝裂霉素20mg加生理盐水50mL，或者用蒸馏水100mL作膀胱灌注，保留30-60min。
2 结 果
本组膀胱肿瘤切除率100%，并发闭孔神经反射11例，膀胱穿孔4例，术中术后无1例发生大出血、电切综合征及尿道狭窄等并发症，无1例输血。术后随访2个月-5年，肿瘤复发9例，其中原位复发3例，异位复发6例，复发后肿瘤细胞升级3例，1例患者改行膀胱全切除术，术后1年死于肿瘤转移，其余患者仍健在。复发患者中，有4例患者再次行TURBT。
3 讨 论
膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤，浅表性膀胱肿瘤包括Tis、Ta、T1肿瘤。原则上，浅表性低中风险膀胱肿瘤首选TURBT[1]，但对有蒂、单发的T2期肿瘤也适应TURBT。分化不好(G3级)、T3期以上的移行细胞癌及鳞癌、腺癌，不适宜应用TURBT治疗。因其容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或者转移。TURBT具有损伤轻、痛苦少、治疗范围广、住院时间短、并发症少、手术死亡率低、可重复施行等优点，但术后不进一步治疗的患者约有50%-70%的复发率，其中5%-25%的复发肿瘤分级分期增加[2]。
浅表性膀胱肿瘤在术后2年内复发率较高，特别是术后6个月内复发率最高。肿瘤复发可分为3种情况：①新生肿瘤；②手术种植；③手术不彻底，遗留肿瘤[3]。复发肿瘤大多数不在原发部位，所以，笔者认为复发肿瘤中有一部分肿瘤应为再发肿瘤，因为尿路上皮肿瘤具有多中心生长特点。为了防止术后肿瘤复发，术中即用化疗药物或者蒸馏水膀胱灌注，术后进行规范膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗方法有：①单一药物灌注化疗，如阿霉素、丝裂霉素及卡介苗等；②联合灌注化疗，包括化疗药物与生物制剂的联合、生物制剂的联合及化疗药物的联合应用等。
TURBT虽然手术操作相对容易掌握，学习期限相对较短，但在手术时应注意以下几点：①对较大肿瘤，基底不易暴露，应从肿瘤一侧开始作蚕食样逐层切除。②对多发性浅表性膀胱肿瘤，应先切除较小的、不易到达的、远处的前壁和侧壁肿瘤，防止创面渗血使视野不清，增加手术的难度和危险性，甚至因此而遗漏应被切除的远处肿瘤[4]。③掌握切除的深度和范围，既要防止术后肿瘤复发，又要防止膀胱穿孔。④前壁膀胱肿瘤切除时，在膀胱适当充盈状态下(充水150mL)由助手在下腹部加压，使肿瘤靠近电切镜。⑤侧壁膀胱肿瘤电切时，易发生闭孔神经反射。故要特别谨慎，电切时可适当降低电切功率，点踏开关要迅速，防止膀胱穿孔及膀胱外血管损伤。有学者认为，先围绕肿瘤间断点灼周围1.5cm膀胱黏膜1周，原理可能与多次电凝刺激诱导闭孔神经反射，神经肌肉接头乙酰胆碱等递质短时间内释放耗竭有关[5]。但是，只有闭孔神经阻滞和全麻才能完全避免闭孔神经反射。⑥对于输尿管口肿瘤尽量避免使用电凝，以免术后形成瘢痕，导致输尿管口狭窄，也不能切除过多，以免术后形成膀胱输尿管返流。一般认为，输尿管口切除长度少于1.0cm不会引起膀胱输尿管返流。
经尿道膀胱肿瘤电切术具有手术操作安全、损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少、可以保留良好的膀胱功能、提高患者的生活质量，是浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法。
【参考文献】[1]周四维. 浅表性膀胱癌规范化治疗现状与前景 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(6):311314.
[2]周荣祥. 膀胱外科 [M]. 北京：人民卫生出版社，1996:183.
[3]吴阶平. 吴阶平泌尿外科 [M]. 济南：山东科学技术出版社, 2004: 974.
[4]梅骅. 泌尿外科手术学 [M]. 北京：人民卫生出版社，1996:788.
[5]葛宏兵，朱翮嘉，蔡松良，等. 改良电切法在TURBT术中的应用 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006, 27(4):254255.
