尿道会师牵引术治疗骨盆骨折后后尿道损伤39例临床分析
发表时间：2009-10-26 浏览次数：657次
作者：余剑波 赵小佩
【关键词】 尿道会师牵引术 骨盆 骨折 后尿道损伤
后尿道损伤是泌尿外科创伤中的常见损伤,也是泌尿外科医师临床处理较为棘手的问题之一，其治疗方法迄今仍有争议。本次研究回顾分析采用尿道会师牵引术治疗39例骨盆骨折后后尿道损伤患者，取得了较为满意的治疗效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2001年9月 至2008年9月诸暨市中医医院39例后尿道损伤患者，均为男性，年龄20～70岁，平均年龄(37.01±15.12)岁。损伤距手术时间5～12 h。致伤原因：车祸伤26例、重物挤压13例。均同时合并骨盆骨折、后尿道损伤，其中伴腹内脏器损伤8例、下肢骨折4例、胸部损伤2例、休克5例。外伤后不能自行排尿或有尿意，尿道外口滴血。有腹部压痛，骨盆挤压试验阳性，导尿不成功，或仅导出少量血性液体。X线检查示骨盆骨折、耻骨联合分离。39例经直肠指检前列腺区饱满、漂浮感，15例前列腺上移。根据手术所见，后尿道完全断裂26例、不完全断裂13例。
1.2 方法 患者取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧位。如合并腹内脏器损伤，先行腹腔探查并处理。切开膀胱，用左手食指经膀胱至尿道内口，右手握金属探子经尿道扩张至近端，与左手食指会合，在左手指引导下金属探子进入膀胱，在探子的膀胱端套上普通橡胶导尿管，从尿道带出，将气囊导尿管与普通导尿管连接，再将气囊导尿管引入膀胱内，充盈气囊导尿管。术中试牵引气囊导尿管使尿道断端尽可能靠近合拢。并通过气囊导尿管牵引，重量一般为1kg，以保证前列腺膀胱颈不向上移位。耻骨后间隙一般不探查，仅置引流管，以防止继发出血或感染，预防医源性阳萎的发生。术后均留置膀胱造瘘管。
2 结果
39例患者均顺利完成手术。其中25例3～4周后拔管，第一次排尿通畅，9例1周后尿线变细，均需长期尿道扩张，3个月内每周尿道扩张一次，再根据尿线粗细决定尿道扩张间隔时间。尿道扩张至少1年，最长时间者已达2年，其中1例二期行后尿道瘢痕切除吻合。14例4～6周后拔管，两周后尿线开始变细，每两周行尿道扩张一次，3～6个月后停止，其中2例并发膀胱结石，行膀胱镜下碎石。34例随访6个月～2年，无尿失禁发生。5例出现阴茎勃起障碍。
3 讨论
外伤性后尿道断裂早期妥善处理关系到术后并发症的发生及治疗方案的制定，临床上后尿道损伤有几种手术方案：①急诊行后尿道吻合;②急诊耻骨上膀胱造瘘术加尿道会师牵引术;③单纯耻骨上膀胱造瘘术后延期处理。急诊行后尿道吻合技术难度大，手术创伤大，加之这类病人病情较重，多数合并其它器官损伤，手术风险大，虽然术后尿道狭窄的发生率低于尿道会师及牵引术，但术中常有出血或血肿，解剖关系不清，易损伤勃起神经及括约肌，造成医源性阳萎或尿失禁，故不可贸然施行。单纯耻骨上膀胱造瘘术有急诊处理简单，延期处理时病人一般情况改善，可良好耐受手术，少数不完全损伤者甚至无须再次手术等优点。同时，该法不探查耻骨后间隙，虽然延期手术只要术前准备充分，可预防医源性阳萎发生。但延期治疗时间长，术后尿道再狭窄往往需多次手术，费时费力，而且当耻骨后巨大血肿致前列腺膀胱颈严重移位时也不宜采用此法，否则将遗留长段尿道狭窄，使延期手术困难。耻骨上膀胱造瘘术加尿道会师牵引术具有创伤小、操作简便等优点，且能对合尿道断端，恢复尿道的连续性，减少尿道瘢痕形成。尿道会师术宜用手指伸入后尿道引导，可一次成功，并能探知尿道断端的距离，估计导尿管牵引的力量，避免尿道探子反复对合加重损伤。所以，现认为尿道会师加牵引术是大多数后尿道断裂病人早期治疗的首选方法。Elliott等[1]肯定了尿道会师术的疗效，并认为尿道狭窄、尿失禁、阳痿等并发症是由原发损伤造成的，与尿道会师术无关。但尿道会师术是在盲视下操作，难免会加重局部组织的损伤和出血，且术后尿道断端对合欠佳，易发生断端分离、错位、成角等情况，造成并发症的概率也相对提高。为了减少尿道损伤术后的三个主要并发症:阳萎、尿失禁、尿道狭窄，应注意下列几点: ①选用合适的硅胶气囊导尿管。如过细，少量的尿液流到尿道创口处，引起局部炎症反应，影响创口愈合，过粗则压迫尿道黏膜造成局部缺血疤痕愈合，现建议用18～20号为妥;②牵引力切忌过重，以防止膀胱颈部的过度压迫，造成括约肌功能丧失，导致尿失禁;③耻骨后不探查，即使血肿大或出血多时也不清理探查，避免损伤勃起神经及括约肌，减少尿失禁及阳萎的发生;④气囊导尿管拔出后1周内应尿道扩张1次，并嘱严密观察，尿线变细及时复诊。临床证明，目前会师牵引术仍是后尿道损伤早期治疗的较好方法。其优点为: ①手术方法简单易行，损伤小，易在基层医院推广应用;②对于伤情重并发休克、膀胱、内脏损伤者更宜行此手术;③可达到尿道解剖复位及压迫止血;④断裂尿道可一次恢复其连续性，减少病人痛苦及经济负担;⑤术后并发症发生率低。
陈福宝等[2]的研究也说明尿道会师牵引术治疗早期后尿道断裂效果良好。Coffield等[3]报道9例骨盆骨折后后尿道早期吻合患者，狭窄率为77%，尿失禁率为22%，勃起障碍率为33%，延期处理并发症为0。认为后期处理优于早期尿道吻合。仇广明等[4]认为在多脏器伤合并后尿道损伤中，直接放置带有铁芯的双腔导尿管行简化的尿道会师加牵引术，也可以取得良好的治疗效果。本次研究采用尿道会师牵引术治疗39例骨盆骨折后后尿道损伤患者，其中23例需尿道扩张，3～6个月后排尿通畅， 34例随访6个月～2年，无尿失禁发生，取得了较为满意的治疗效果。
总之，在治疗早期骨盆骨折并后尿道损伤患者时，抢救生命是第一位的。在保证生命安全的前提下，根据患者的全身情况、合并伤的严重程度以及术者对手术方式的熟练程度决定治疗方案，以达到提高尿道修复的治愈率及降低并发症的目的。与其他两种治疗方法相比，尿道会师术不需特殊体位，手术操作也较简单，安全费时少，术后结合适当的治疗也可以取得较高的治愈率，可作为骨盆骨折后后尿道损伤患者早期治疗的首选术式。
【参考文献】 1 Elliontt DS, Barrett DM. Long-term follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions [J]. J Urol, 1997, 157(5):814-815.
2 陈福宝，梁大用，闫廷雄，等. 尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂[J]. 中华泌尿外科杂志, 2000,21(2)：110-111.
3 Coffield KS，Weems WL. Experience with management of posterior urethral injury associatec with pelvic fracture [J]. JUrol， 1997， 117(6)：722-724.
4 仇广明, 李光辉, 陆佳荪, 等. 骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1999, 20(7)：431-433.
