纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂

作者：刘绪 

  　　摘要：目的  评价纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂的疗效。方法  回顾总结114例尿道下裂Ⅰ期尿道成形术患者临床资料，采用纵行带蒂岛状包皮瓣70例，联合尿道口附近皮肤44例。平均重建尿道长度3.8cm。结果  Ⅰ期手术成功率94.74%，其中尿瘘5.26%。术后1月内排尿异常21.93%。未发生器质性尿道狭窄。104例随访3个月-2年，阴茎外观及排尿均良好；10例失访。结论  对伴有阴茎下弯的、尿道板发育不好的阴茎型及阴茎阴囊型尿道下裂患者，纵行带蒂岛状包皮瓣Ⅰ期尿道成形术疗效好，并发症少。

　　关键词：尿道下裂；外科皮瓣；尿道成形术

　　1995-2005年应用纵行带蒂岛状包皮瓣或联合尿道口附近皮肤行Ⅰ期尿道成形术治疗尿道下裂114例，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组114例，年龄1.8岁-21岁，平均6.7岁。其中阴茎型74例，阴茎阴囊型33例，会阴型7例。合并隐睾4例。

　　1.2  手术方法  基础加静脉复合麻醉下，取平卧位。距冠状沟0.5cm环切包皮，自BUCKS筋膜浅层脱套阴茎皮肤至根部，彻底切除纤维索带及发育不良、呈膜状的远段尿道，矫正阴茎下弯畸形。按文献[1]介绍的方法取纵行带蒂岛状包皮瓣，行Ⅰ期尿道成形术(简称包皮瓣法)。皮瓣宽1.2-1.5cm，在蒂部无血管区做一纽扣孔，经此孔将包皮瓣转移于阴茎腹侧。将皮瓣包绕硅胶管，于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合成皮管。阴茎头翼状解剖，将皮管的开口腹侧修剪呈斜面状，缝于阴茎头正位。将转移皮瓣血管蒂的两翼及下部与海绵体缝合，覆盖尿道及尿道吻合口。修剪并缝合阴茎部皮肤。若阴茎伸直后，实测尿道缺损长度超过3.5cm，或包皮瓣不丰富，可用Duplay法或阴囊中缝皮肤成形近侧段尿道1.0-2.5cm，再取纵行带蒂岛状包皮瓣成形远侧段尿道(简称联合皮瓣法)。术后不作膀胱造瘘，留置多侧孔硅胶导尿管9-12d。口服镇静剂，预防感染治疗。拔尿管后坚持温盐水坐浴3月以上。

　　2  结    果

　　本组Ⅰ期手术成功率94.74%，尿瘘5.26%(表1)，104例随访3个月-2年，阴茎外观及排尿均良好。其中3例尿瘘者经带管排尿12d自愈(即将4-5cm F8-F10多侧孔硅胶管留置尿道内，近端越过吻合口，远端用丝线固定于尿道外口，患儿自行排尿)，另3例术后1年再次手术修补治愈。术后1月复诊，有25例排尿异常，表现为尿线偏斜及喷洒，尿后滴沥，经2%-3%温盐水坐浴及短时间带管排尿(7-14d)，随访3个月以上，恢复正常排尿。本组病例未发生器质性尿道狭窄。

　　表1  尿道下裂Ⅰ期尿道成形术结果(略)

　　3  讨    论

　　3.1  纵行带蒂岛状包皮瓣手术设计的合理性  临床工作中，外科医生对尿道下裂患者，更关注的是阴茎下弯的矫正和尿道重建，但患者及家属更关心的是阴茎的外观，因为它直接影响着患者能否融入社会和其他人一样正常生活，也影响患者的精神心理健康甚至性功能。据Bracka[2]报道196例平均22岁的患者，1/3对阴茎外观感到失望，近一半要求再矫治；72%的青年人认为正常外观是取得正常功能的重要保证。同时尿道正位开口于阴茎头部，对保持术后排尿功能的正常是极其重要的。由于纵行带蒂岛状包皮瓣向阴茎腹侧转移时，采用血管蒂中部无血管区纽扣状打孔，使血管蒂顺位均匀分布于阴茎两侧，术后阴茎无明显扭曲及不对称；采用阴茎头翼状解剖，将重建尿道缝至阴茎头部，外观更接近正常。成形尿道的纵行缝合部紧贴阴茎海绵体，且包皮瓣蒂部组织对尿道两侧和尿道吻合部的有效覆盖，有利于减少尿瘘的发生。

　　3.2  手术技巧的体会  尿道下裂成形术最常见的并发症是尿瘘，而最难处理的并发症是尿道狭窄及皮瓣坏死，严重者会导致手术失败，再次手术也因皮肤缺少而很困难。本组病例1期手术成功率94.74%，术后尿瘘发生率仅为5.26%，未发生需再次手术的尿道狭窄及皮瓣坏死。我们体会减少术后并发症的关键在于：①矫正阴茎下弯一定要彻底，必须切除无海绵体的、呈膜状的远段尿道，以保证尿道吻合口处良好血供，再根据实测尿道缺损段长度确定手术方案。②切取包皮瓣控制在3.5cm以内，太长可致皮瓣缺血；宽约1.2-1.5cm，以能无张力裹住F8或F10导尿管为宜，太紧易导致皮瓣边缘缺血、坏死，太松则影响术后排尿。③切取皮瓣在包皮帽的一侧，以使另一侧皮肤能整片覆盖在成形尿道外。④于皮下游离切取皮瓣，可在1.5或2倍额头放大镜下进行，以保护血管，使其有最广泛的筋膜血管蒂供血；筋膜血管蒂长度合适，以能无张力将皮瓣转移于阴茎腹侧为宜。⑤将皮瓣筋膜蒂的两翼及下部与海绵体缝合，以有效覆盖成形尿道及尿道吻合口。⑥将尿道吻合口及尿道外口修剪呈斜面状，可有效预防术后尿道狭窄。⑦翼状解剖、成形阴茎头缝合，较打孔器更能使阴茎头呈锥形外观，接近正常，且成形后尿道外口呈斜面裂隙状，不易狭窄，但要注意两翼皮瓣宽度不小于0.5cm，在两翼皮瓣下缝合2-3针，以防止阴茎头切口裂开。⑧于皮下及筋膜层双层连续内翻缝合成皮管，可使皮缘对合紧密，减少术后成形尿道内积血。

　　3.3  术后管理  从本组病例术后观察，术后保持尿液引流通畅对于保证手术成功非常重要，明显减少了患者感染机会和痛苦，也便于术后护理。我们赞同陈绍基等[3]用高质量多侧孔硅胶管作尿道支架管兼引流尿液，而不同时作膀胱造瘘以行近侧尿流转向。因为仅有一根导尿管留置于膀胱内，对膀胱刺激小；而尿液本身是无菌的，又有抗生素在内，对尿道的少量冲洗，可避免切口处渗出物在尿道内的积聚和黏连。我们将侧孔作于导管膀胱端，长约4.0-6.0cm，伸入膀胱内2.0-3.0cm，与将多个侧孔打在导管成形皮管段上不同[4]，更有利于引流膀胱，防止过早经新尿道排尿产生高压影响愈合。从术后观察看，小儿阴茎皮肤分泌物少，双层连续内翻缝合成皮管较紧密，也很少有渗血溢于皮管内，不需要特别冲洗。术后5-6d配合频谱仪理疗，减轻包皮水肿，保持创面干燥，有利于防止感染。术后不常规使用止血药，若皮瓣色泽较暗，疑有皮瓣静脉淤血、血栓形成，可适当使用血管活性药物[5]，如丹参注射液、6542等，外喷“金因肽”(重组人表皮生长因子衍生物外用喷剂)，有利于皮瓣成活。所有患者术后均用2%-3%温盐水坐浴3个月以上，可减轻皮肤水肿、软化瘢痕。对术后1月内，因皮瓣水肿、渗出物积聚和黏连所致尿线偏斜及喷洒、尿后滴沥等排尿异常者，经F8-F10尿道探子探查，排除尿道狭窄后，可带管排尿7-14d，可减少尿道扩张，有效预防尿道狭窄。

　参考文献：

　　[1]Chen SJ, Wang GY, Wang MH. Modified longitudinal preputial Island flap urethroplasty for repair of hypospadias: results in 60 patients  [J]. J Urol, 1993,149:814.

　　[2]Bracka A. A longterm view of hypospadias [J]. Brit J surg, 1989, 42:251255.

　　[3]陈绍基，黄鲁刚. 重型尿道下裂的治疗 [J]. 中华小儿外科杂志, 1997, 18:279281.

　　[4]欧善际，李浩勇，彭晓晖，等. 自制尿道支架引流管在尿道成形术中的应用 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005,10(1):49.

　　[5]张青汉，夏炎森，叶绪龙，等. 不同皮瓣在尿道下裂手术的应用 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2002,7(2):103104.

　　作者简介：刘绪(1971)，男(汉族)，学士，主治医师. 研究方向：小儿及女性泌尿外科.　　郧阳医学院附属人民医院泌尿外科，湖北十堰  442000