腹腔镜技术在泌尿外科的应用

作者：罗波 孙立江作者单位：青岛大学医学院松山医院泌尿外科，山东 青岛 266021   【关键词】  腹腔镜检查 泌尿生殖系统疾病 综述    20世纪70年代，腹腔镜开始在泌尿外科应用于某些疾病的诊断，如腹腔内隐睾的诊断。20世纪80年代，随着腹腔镜胆囊切除术的成功，腹腔镜才开始用于泌尿外科疾病的治疗，并取得了较好的临床效果。随着该项技术的发展和成熟，泌尿外科大部分切除和重建手术均可用腹腔镜完成。本文就腹腔镜技术在泌尿外科的应用进展作一综述。    1  腹腔镜肾脏手术    1.1  腹腔镜单纯肾切除术    腹腔镜单纯肾切除术是真正代表微创泌尿外科成功的手术之一。它的发展始于1988年，当时WEINBERG等应用腹腔镜技术成功切除了猪的一个栓塞的肾。1990年，CLAYMAN等［1］在华盛顿大学开展了第1例腹腔镜肾切除术。几乎所有需外科手术切除的肾脏良性病变，如各种原因所致的肾萎缩，需要切除的积水肾、多囊肾、发育不良肾等，均可行腹腔镜肾切除术。与普通开放手术相比，腹腔镜肾切除术明显降低了与手术相关的并发症病死率。其他的优势在于缩短住院时间、术后恢复快、减少止痛药物和镇静药物的使用量等。    1.2  腹腔镜包膜下肾切除术    感染性无功能肾的外科治疗棘手，肾周组织广泛而致密的粘连使正常的解剖层次消失。在解剖层次不清时腹腔镜手术损伤风险大。包膜下肾切除可避开粘连，在肾包膜和肾实质间将无功能的肾脏游离、切除。HEMAL等［2］比较肾结核病人后腹腔镜肾切除和传统开放手术，肯定了结核无功能肾并不是后腹腔镜肾切除术的禁忌证。张旭等［3］报道12例腹腔镜包膜下肾切除术，无中转开腹者，手术时间（82.9±22.3）min，术中、术后无明显并发症，平均随访8个月，无远期并发症，手术效果与开放手术相当。    1.3  腹腔镜根治性肾切除术    一项多中心的研究显示，腹腔镜肾癌根治术病人的2年生存率与开放手术相当［4］。GILL等［5］主张对T1～T2 N0M0期肿瘤均可行腹腔镜手术。经后腹腔镜路径和经腹腔路径均可，但前者优于后者，且更适合体积小的肿瘤。DUNN等［6］比较了60例腹腔镜根治性肾切除术和33例开放根治性肾切除术，认为前者在失血量、住院时间、术后恢复时间、术后镇痛剂用量等方面明显优于后者，但其手术时间和住院费用要高于开放组。腹腔镜组术后未发现穿刺腔道或腹腔内种植转移。

    1.4  腹腔镜肾部分切除术

    适用于位于肾脏一极的良性病变，如错构瘤等，对侧肾无功能或孤立肾脏实质占位，双侧肾肿瘤，直径<4 cm小肾癌。GILL等［7］对50例肾实质占位病人行腹腔镜肾部分切除术，所有病例均获成功，其中34例为肾癌，平均随访7.2个月，无局部或穿刺部位复发、转移发生。结果表明，腹腔镜肾部分切除术对选择性肾肿瘤病人是切实可行的。腹腔镜肾部分切除术的主要问题是术中出血，它使腹腔镜肾部分切除术较腹腔镜根治性肾切除术更具风险性。但随着超声刀、高压水刀、微波电凝器、钛夹缝合器等先进止血器械和方法的应用，已使术中出血大大减少，提高了该技术的安全性。

    1.5  腹腔镜肾囊肿去顶术

    随着腹腔镜技术在泌尿外科的飞速发展，腹腔镜肾囊肿去顶术日臻成熟，适应证更大，并发症更小，疗效更为确切，基本可以取代开放手术。主要适用于直径>5 cm的有症状肾囊肿及经皮肾囊肿穿刺抽液并行硬化剂治疗无效或反复发作者。

    1.6  肾移植活体供肾腹腔镜下切取术

    活体供肾移植的优势在于能够缩短等待手术时间，缩短冷缺血时间，减少免疫抑制剂用量，提高移植肾的长期存活率。RATNER等于1995年完成首例腹腔镜下活体供肾切取。该术式切口小，可减少对活体供体的手术损伤，有助于鼓励个人捐献其肾；同时可以缩短住院时间、减少止痛药物的使用，使供者能够更早康复，并且不会影响供肾的功能和其存活率。FABRIZIO等［8］比较了腹腔镜取肾与开放手术的资料，认为二者手术效果相似，但腹腔镜组失血少、疼痛轻、住院时间短、恢复快。研究显示，此项技术可以提高供者的兴趣，增加活体供肾的数量。

1.7  腹腔镜肾输尿管切除术

    上尿路移行细胞癌标准术式为开放肾输尿管切除术，包括输尿管开口处膀胱袖套状切除。手术繁琐、创伤大、器官恢复延迟是其缺点。CLAYMAN等于1991年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂移行细胞癌。SHALHAV等［9］比较了25例腹腔镜肾输尿管切除术和17例传统开放手术，前者手术时间较长，但术后止痛剂用量减少74%，住院时间明显缩短，术后完全恢复时间缩短72%。平均随访2年，两组肿瘤复发、转移及生存率无明显差异。此项技术具有微创、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。主要适用于上尿路移行细胞癌及有症状的输尿管反流。

    1.8  腹腔镜肾盂成形术

    肾盂输尿管连接部狭窄的治疗主要有腔内切开和开放 的离断性肾盂成形术。然而前者成功率低，术后出血可能大，不能解决外压因素；后者手术创伤大。但腹腔镜肾盂成形术克服了二者的缺点，有望成为治疗肾盂输尿管连接部狭窄的首选。KAVOUSSI［10］于1993年首次采用腹腔镜技术治疗肾盂输尿管连接部狭窄。随后与同期开放性肾盂成形术比较，认为二者手术效果相当，但前者创伤和术后并发症明显减少。KLINGER等［11］认为离断性肾盂成形术优于非离断性肾盂成形术；腹腔镜肾盂成形术将取代开放手术成为治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准。

    2  腹腔镜肾上腺切除术

    多宗大样本病例研究表明，采用腹腔镜切除肾上腺是安全有效的，被认为是肾上腺手术的金标准。几乎所有需要手术治疗的肾上腺良性疾病（如无功能腺瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇腺瘤等）都适合行腹腔镜肾上腺切除术。对于肾上腺恶性肿瘤和大体积肾上腺肿瘤（直径>6 cm）是否适合于腹腔镜切除尚存在争议。一般认为肾上腺恶性肿瘤包膜薄且瘤体较大，钳夹操作时易使肿瘤破裂导致种植转移，因此不主张腹腔镜治疗。但HENIFORD等［12］报道腹腔镜切除肾上腺癌12例（其中11例为转移癌），平均随访8个月，无1例复发。

    3  腹腔镜输尿管切开取石术

    对于输尿管结石，一般先考虑采用ESWL、PCNL或输尿管镜手术，当不适于上述方法处理或处理失败者，可以考虑腹腔镜输尿管切开取石术。张大宏等［13］报道42例腹腔镜输尿管切开取石术，手术时间33～56 min,失血20～50 mL,术后住院时间3～5 d,无1例尿漏；随访12～18个月，输尿管无狭窄，肾功能明显改善。腹腔镜输尿管切开取石术不仅逐渐替代开放性手术成为输尿管结石可选择的手术方法，而且作为腹腔镜从破坏性手术到重建性手术的过渡术式，在泌尿外科腹腔镜技术的发展中有重要地位。

    4  腹腔镜腹膜后、盆腔淋巴结清扫术

    对于特定的患有泌尿生殖系统恶性肿瘤的病人，经腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术、盆腔淋巴结清扫术来判定病人腹膜后淋巴结、盆腔淋巴结的状况已经发展成为一种诊断和分期手段。JANETSCHEK等［14］认为腹腔镜腹膜后淋巴结切除术与开放手术相比，损伤小、并发症少而疗效相近。主要适用于临床Ⅰ期的睾丸非精原细胞瘤；高淋巴结转移风险的前列腺癌，如血清PSA>40 ng/L,Gleason评分>8；临床分期为B2、C或D0，或CT扫描发现盆腔淋巴结扩大而CT引导下穿刺活检阴性的拟行耻骨后前列腺癌根治术者。此外，有学者建议扩大其适应证，包括膀胱癌、阴茎癌和尿道癌。

    5  腹腔镜根治性前列腺切除术

    腹腔镜根治性前列腺切除术是近年来发展较快的泌尿外科新技术。GUILLONNEAU等［15］报道了1 000例病例，手术时间为（195±56）min，病例选择从早期报道的pT1b～pT2扩大到pT3b，术后拔除尿管时间（5.8±3.3）d，并发症发生率17.1%；与开放手术相比，前者的围手术期并发症要低于后者，并具有明显的优越性；并认为对于有手术指征的前列腺癌病人首选腹腔镜手术。其主要适应证为癌细胞局限在前列腺包膜内的病人，即pT1b～pT2期，PSA<20 ng/L，Gleason评分<7分，年龄<70岁，前列腺体积约为20～90 mL者。

  6  腹腔镜下膀胱全切原位回肠新膀胱术

    膀胱全切原位回肠新膀胱术是近年来公认的较为理想的膀胱替代术式，但由于该术式操作复杂，难度高，因此对于是否有必要在腹腔镜下进行这类手术，仍存在争议。黄健等［16］报道15例腹腔镜下膀胱全切原位回肠新膀胱术，平均手术时间6.5 h，平均失血量387 mL，术后4～6周均恢复控尿功能，无排尿困难和尿失禁。近期研究结果表明，其手术适应证与开放手术基本相同，但还需符合以下条件：尿道断端2 cm以内无肿瘤；术前腹内压测定>4.5 kPa，无腹壁疝、盆底肌松弛等影响腹内压的病变；无前尿道狭窄；尿道括约肌功能良好；无明显肠道病变，无肠切除史；肾代偿功能良好；术中作病理冷冻切片检查，证实尿道远侧断端无肿瘤。

    7  腹腔镜隐睾手术

    隐睾是泌尿外科最常见的先天畸形之一，成人发病率0.8%～1.0%。70%的隐睾在临床上不能触及。超声波和CT检查相结合，可以对大多数隐睾作出诊断。当应用上述两种检查无任何发现时，就要求对腹腔，尤其需要对腹股沟内环处直接观察，此时用腹腔镜检查很方便。文献报道97%的隐睾病人可以用腹腔镜作出正确判断（找到睾丸或证实其缺如）。LINDGREN等［17］报道腹腔镜治疗36例44侧隐睾，随访6个月，无1例睾丸萎缩，93%居于阴囊内理想位置。此外，腹腔镜还用于腹腔内恶变隐睾的切除、性腺活检及性别鉴定等。

    8  其他术式

    除以上所述腹腔镜术式外，还有腹腔镜精索静脉高位结扎术、腹腔镜肾固定术、腹腔镜输尿管松解术、腹腔镜腔静脉后输尿管重建术、腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术等术式在泌尿外科也得到了普遍发展。

    9  展望

    腹腔镜在泌尿外科的发展趋势主要有：①针形腹腔镜。现已有23 mm针形腹腔镜用于临床，使手术损伤更小，恢复更快。将来会出现2～3   mm的数字式内腔镜；②内腔镜手术的传感器。微型传感器装置应用到腹腔镜器械中，可使手术者了解器官的更多信息，使手术更加安全易行。③机器人外科系统。该系统的发展使远程腹腔镜肾上腺和肾脏手术成为现实。 BINDER［18］使用计算机辅助远距离操作系统——Davinci系统开展腹腔镜根治性前列腺切除术55例，获得成功；该系统使复杂的腹腔镜手术简单化，更易掌握。目前，随着腹腔镜技术的发展，大部分泌尿外科疾病均可在腹腔镜下完成。虽然有部分术式的适应证仍存在争议，但随着手术器械的发展和操作技能的不断提高，腹腔镜技术必将会得到更广泛的应用和发展。

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