良性前列腺增生合并膀胱结石同期处理的两种术式比较
发表时间：2009-10-28 浏览次数：579次
作者：杨正家 李新德
【摘要】 目的 比较良性前列腺增生(BPH)合并膀胱结石同期处理的两种术式及疗效。方法 63例患者随机分为两组,开放手术组（32例）采用经耻骨上小切口膀胱切开取石,再行经尿道前列腺电切术(TURP)。钬激光碎石组（31例）先经尿道钬激光碎石,再行TURP。观察两组患者术中取石时间、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间、住院费用及术后疗效。结果 与钬激光碎石组比较，开放手术组术中取石时间、住院费用具有明显优势，两组差异均有统计学意义（t 分别＝2.89、17.87，P均﹤0.05）；而术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间比较，钬激光碎石组比开放手术组具有优势，两组差异均有统计学意义（t 分别＝2.21、8.04、2.19，P均﹤0.05）。两组患者均一次取石成功。术后随访3～35个月,未见结石复发、尿失禁及尿道狭窄等并发症,国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。结论 耻骨上小切口膀胱切开取石联合TURP、钬激光碎石联合TURP均可对BPH合并膀胱结石进行同期处理,是为安全有效的方法。
【关键词】 良性前列腺增生； 膀胱结石； 经尿道前列腺电切术； 钬激光碎石术
A comparative study of two means of simultaneous treatment for benign prostate hyperplasia and bladder stone YANG Zhengjia, LI Xinde. Department of Urology, the Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310016，Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To compare the safety and the clinical efficacy of two means of simultaneous treatment for benign prostate hyperplasia (BPH) and bladder stone. Methods Sixty-three cases of BPH and bladder stones were randomly divided into 2 groups: they were treated by combining mini-incisions cystolithotomy (group A) ,transurethral eletroresection with holmium laser (group B). TURP followed after the removal of stone. The removal of stone time, bladder irrigation time, catheterization time, hospital stay , hospital expenses and therapeutic effects were surveyed. Results Compared with group B, the removal of stone time, hospital cost were significantly superiority in group A(t=2.89,17.87, P<0.05).But compared with group A, the bladder irrigation time, catheterization time, hospital stay were significantly superiority in group B(t=2.21,8.04,2.19, P<0.05). The procedures were successful in all cases, a follow up of 3 to 35 months found a good outcome in both groups. All the patients had normal micturation after the urethral catheter was withdrawn and no severe complication. IPSS, Qmax and RUV were significantly improved in both groups. Conclusion The results showed that the two therapies of BPH with bladder stones were safe and effective.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ benign prostatic hyperplasia; bladder stone; transurethral resection of the prostate; holmium laser 全性进行比较。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2008年3月浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科和杭州市余杭区中医院泌尿外科收治BPH并膀胱结石老年患者63例。年龄64～92岁,平均（75.51±12.35）岁。病史3个月～5年,伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛、血尿。尿潴留18例,合并高血压13例、冠心病6例、慢性支气管炎伴肺气肿6例、肺功能检查有轻度阻塞性通气功能障碍5例、曾有脑梗死史3例、糖尿病6例、慢性肾功能不全3例。术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)均＞17分，最大尿流率＜10 ml/s,残余尿量＞50 ml。全部患者行B超及腹部平片检查,结石直径1.2～5.0cm，结石最少1枚，最多11枚。前列腺体积25.3～132.6cm3，前列腺增生Ⅰ度9例、Ⅱ度26例、Ⅲ度21例、Ⅳ度7例。术后病理组织检查均为良性前列腺增生。随机分为两组：开放手术组（n=32）；钬激光碎石组（n=31）。两组一般资料比较见表 1，两组患者年龄、前列腺、结石大小比较，差异均无统计学意义（P均﹥0.05）。
1.2 方法 术前分别予留置导尿,控制血压、血糖,改善心肺功能,抗感染及对症治疗,患者术前均口服爱普列特片2周以上以减少手术出血。全部选用硬脊膜外阻滞麻醉,部份辅助基础麻醉,常用的电切冲洗液为5%甘露醇液,电切冲洗液的温度保持在室温。
开放手术组: 取膀胱截石位,术者先经尿道直视插入电切镜,观察尿道、前列腺增生情况,膀胱结石的大小、数量和位置, 有无合并膀胱憩室。用冲洗液胀满膀胱,助手在耻骨联合上2cm 处向上做一纵行切口,长3～4cm,按解剖层次进入,电刀切开膀胱前壁,用卵圆钳从膀胱切口依次将结石取出。对于较小的结石可先Ellik冲洗器将其冲出,取尽结石后,留置膀胱造瘘管,在低压状态下继续行TURP。 钬激光碎石组:尿道内置入F21膀胱镜鞘后置入钬激光纤维,在电视监控下将膀胱结石逐个粉碎或击碎,将结石碎成1～3mm以下, 用Ellik冲洗器反复冲洗将结石清理干净,然后换用电切镜行TURP。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以均数±标准差(x+_s)表示。计数资料采用卡方检验；两组组间比较采用配对资料的t检验。设P﹤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围手术期资料比较见表2
由表2可见，与钬激光碎石组比较，开放手术组术中取石时间、住院费用具有明显优势，两组差异均有统计学意义（t 分别＝2.89、17.87，P均﹤0.05）；而术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间比较，钬激光碎石组比开放手术组具有优势，两组差异均有统计学意义（t 分别＝2.21、8.04、2.19，P均﹤0.05）。
2.2 随访结果比较 两组所有患者术后随访3～35个月,未见结石复发及尿失禁、尿道狭窄等并发症。 IPSS、最大尿流率和残余尿量较术前均有改善。
3 讨论
BPH合并膀胱结石，发生率可达10％以上[2]。其治疗方式需要同时解决膀胱结石和出口梗阻。传统术式为经耻骨上膀胱切开取石加前列腺切除术,该术式创伤大，并发症多，术后患者恢复慢，且该类患者脏器的生理功能逐渐衰退,多伴发全身疾病,手术耐受能力明显下降。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被腔内技术取代，同期手术已为可能。TURP是最早治疗BPH微创腔内技术，目前仍为主要术式。膀胱结石的治疗有膀胱切开取石、体外震波碎石、经尿道大力钳碎石、气压弹道及钬激光碎石等多种方法。本次研究采用个体化围手术处理，择时经耻骨上小切口膀胱切开取石或钬激光碎石，再行TURP。本次研究高危BPH患者约占80％，术中结石均一次性取尽，均未发生经尿道电切综合征(transurethral resection syndrome，TURS)、大出血及原伴随病加重。术后所有患者IPSS、最大尿流率和残余尿量较术前均有显著改善。
钬激光碎石机理是钬激光吸收的递质为水，结石中的水和结石表面的水吸收了钬激光的能量而气化、膨胀，产生二次压力，使结石粉碎。另外，钬激光碎石不受结石成分的影响，且碎石后颗粒较其他碎石方法细小，而且钬激光光纤细软可适当弯曲，适用于任何有操作腔的内窥镜[3]。因此，钬激光对于膀胱结石，不论膀胱结石大小、成分及位置，均能获得满意效果。本次研究患者膀胱结石均一次性碎石成功，碎石不受结石成分影响，且碎石后颗粒细小，术后全部排净。而且钬激光以脉冲式发射，其组织穿透深度不足0.5mm，确保了操作的精确性、安全性，大大地减少了术中膀胱黏膜损伤或穿孔的发生率。本次研究应用钬激光碎石未发生严重膀胱损伤或穿孔。本次研究认为在钬激光碎石过程中，膀胱内灌洗液不宜过多，以防止膀胱壁因充盈过度变薄而引起穿孔；对于较大结石，碎石时沿结石表面逐步将结石碎成粉末或小碎块，减少大结石的形成，避免因过早过多地将其分裂，多次碎石时损伤膀胱；准确控制光导纤维，避免直接接触膀胱黏膜,引起膀胱出血导致视野不清,影响随后TURP的操作,增加TURP手术时间及并发症的发生。钬激光碎石手术操作时间较长,且技术要求高、住院费用较贵。 经耻骨上小切口膀胱切开取石,自膀胱小切口放入卵圆钳,内镜直视下直接取出膀胱结石,留置膀胱造瘘冲洗,然后行TURP，王连渠等[4]认为该方法损伤小,安全且疗效确切,并发症少。Richter等[5]指出对大而多的膀胱结石合并BPH患者,利用联合膀胱切开仍是一种可行的方法。本次研究表明该法具有以下特点：①取石时间较钬激光碎石短,缩短了手术时间；②尤其适用于经尿道途径取石困难,结石大小在1cm以上者；③采用耻骨上小切口膀胱切开取石后放置膀胱造瘘管,因切口较小而不易引起切口感染及漏尿等并发症,且放置膀胱造瘘管能减少前列腺电切时灌注液的压力,达到了低压冲洗,从而减少TURS的发生；④克服了钬激光碎石技术要求高、费用昂贵的局限。但对前列腺增生合并膀胱小结石,经尿道碎石不增加额外损伤患者，开放手术没有优势；对于过度肥胖者,无法采用耻骨上膀胱小切口膀胱结石取出术，亦不主张采用该法。
本次研究表明，耻骨上小切口取石术或钬激光碎石术联合TURP对BPH合并膀胱结石同期处理,均为安全有效的方法。随着腔镜技术的发展,BPH合并膀胱结石患者的同期处理必然以微创治疗为趋势。在临床上，应严格把握开放手术的指征,即便耻骨上小切口膀胱切开取石同样可以达到钬激光碎石的效果。具体选择何种手术方法,仍应根据医院的设备和技术力量去选择。
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