500次脉冲以内ESWL治疗尿路结石的临床研究(附2379例报告)
发表时间：2009-10-13 浏览次数：572次
作者：那军，李 娜，刘丽新，陈 明，李 克，陈兴发 作者单位：哈尔滨市第四医院碎石科，哈尔滨 150026
【摘要】 目的 探讨500次脉冲以内体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗尿路结石的可行性。方法 通过比较500次脉冲以内(简称低脉冲)与2000-2500次脉冲(简称高脉冲)ESWL治疗尿路结石2379例的临床资料，比较其疗效。结果 低脉冲组比高脉冲组最高冲击次数减少3100次，最低冲击次数减少1948次，平均冲击次数减少2009.8次。两者平均冲击次数比较有统计学意义(P<0.05)。患者的上机治疗时间由40-90min减少到5-25min。结论 500次以内脉冲ESWL治疗尿路结石时间短、损伤小、疗效确切、值得推广。
【关键词】 尿路结石；体外冲击波碎石术；低脉冲；高脉冲
ESWL是治疗尿路结石的最主要方法，目前文献多报道脉冲次数为2000-3500次。我中心在临床实践中观察到，有一些结石可以在500次内击碎，经过与厂家对机器定位系统与波源系统进行改良，改进操作方法，对2379例尿路结石进行了低脉冲与高脉冲碎石的临床研究，取得满意疗效，报告如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料 ①高脉冲组为操作方法改进前1102例，年龄5-65岁，男性645例，女性457例。肾结石597例；输尿管结石491例；膀胱结石3例，尿道结石11例。开放术后残留结石5例，留有肾盂引流管4例。3例改做输尿管镜治疗。肉眼血尿151例。皮肤损伤为电压愈高、冲击次数愈多损伤愈大，表现为红斑，淤血。②低脉冲组为操作方法改进后1227例，年龄5-72岁，男性766例，女性461例。肾结石656例；输尿管结石560例；膀胱结石2例，尿道结石9例。开放术后残留结石4例，留有肾盂引流管10例。10例改输尿管镜治疗。肉眼血尿71例，皮肤损伤表现为红斑。
1.2 治疗方法 使用深圳市慧康医疗器械有限公司研制的HKESWLⅤI体外冲击波(液电波源)碎石机。由操作者操作同一台碎石机。使用的电容：0.4uF，电压：6-11kV，频率为：60次/min。
1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件分析，组间比较采用配对t检验；临床效果评价使用χ2检验，P<0.01为有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组碎石冲击次数的比较 低脉冲组比高脉冲组最高冲击次数减少3100次，最低冲击次数减少1948次，平均冲击次数减少2009.8次。患者的上机治疗时间由40-90min减少到5-25min。低脉冲组的平均冲击次数和平均碎石时间与高脉冲组比较差异有统计学意义(P<0.05)。上机治疗时间明显减少；冲击波及X线辐射对肌体的损伤明显减少；机器的运行时间明显减少。降低了损耗，提高了碎石的效率(表1)。表1 两组碎石冲击次数的比较
2.2 两组结石大小、冲击治疗次数的比较 低脉冲组较高脉冲组单次结石治愈率明显增加,提高了44.3%；在<10mm的结石组单次结石治愈率提高的最明显，达到72.4%，单次治愈结石率提高了42.4%；在10.1-20mm的结石范围中，单次治愈结石率提高了44.1%；在20.1-30mm的结石范围中，单次治愈结石率提高了60.8%；在大于30mm的结石范围内效果不明显(表2)。 表2 两组患者结石大小、冲击治疗次数的对比与高脉冲组比较,*P<0.05
根据效率商(EQ)公式，无石率愈高，复击率及辅治率愈低，则效率商愈高，疗效也愈佳。EQ值是综合评估ESWL疗效的客观指标。EQ的理论最佳值为100%，是指全部结石的单期无石率达到100%；EQ值低于50%，说明疗效欠佳。本组10mm结石的EQ值改进后比改进前提高9%，达到92%；10.1-20mm 结石的EQ值改进后比改进前提高5%，达到86%；20.1-30mm结石的EQ值改进后比改进前提高7%(表3)。 表3 两组的EQ值比较
3 讨 论
高能冲击波对肾脏的损伤越来越引起重视[12]，其损伤程度与冲击次数成正比[3]，减少冲击次数可减轻高能冲击波对肾脏的损伤。总结碎石机操作经验认为低脉冲较高脉冲治疗尿路结石有以下优点：①上机碎石时间明显缩短，低脉冲组在机碎石时间2-10min，平均10min。②术中X线曝光时间120-180s，明显缩短。③每次放电平均260-589次，电极损耗明显减少。④单次碎石率明显提高，复碎率明显降低。⑤因冲击次数少，被冲击组织水肿明显减轻，故结石排空时间明显缩短。⑥血尿明显减轻。碎石操作时应注意：①经常检查第二焦点是否偏移，应将校准的第二焦点位置标在荧光屏上；②开机后应先放电数次，听声音、观察电极光色，保证能量正常释放；③认真阅读患者的各项检查，对结石的位置、大小等详细了解，上机时要先大致定位，开机后再准确定位，以节省时间，减少X线曝光时间；④术前清洗术区皮肤表面的油脂，减少能量的损失；⑤准确定位后检查水囊内是否存在气体，要水囊贴紧皮肤，减少能量的损失；⑥耦合剂涂抹要均匀，不能有大颗粒，减少能量的损失；⑦肾输尿管上段结石要在腹部捆绑加压，限制膈肌运动，减少结石的运动幅度，增加有效冲击次数；⑧碎石中不断的改变焦点方向，调整结石的位置，将结石准确移到第二焦区上，对准结石进行冲击；⑨电脑图像观察结石影变大、变淡、拉长或结石影小于3mm应立即停止碎石。
碎石时加压腹带的益处：①可以限制肾脏及输尿管结石的运动，精确定位碎石，提高冲击波的命中率，减少损伤；②术前用速尿可使尿液增多；③压迫远端输尿管使近段扩张，增加结石周边腔隙，容易碎石。
【参考文献】[1]叶章群，邓耀良，董诚. 泌尿系结石 [M]. 第一版. 北京：人民卫生出版社, 2003:834842.
[2]Li X, He DL, Zhang LL, et al. The protective effects of three components isolated from Astragalus membranaceus on shock wave lithotripsy induced kidney injury in rabbit model [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2005, 85(31):22012206.
[3]罗晓辉，陈兴发，薛玉泉，等. 不同冲击波源及次数致家兔肾损伤的比较研究 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2007, 12(4):219221.
