肾移植术后上尿路梗阻14例临床诊治体会

     作者：潘晓鸣，薛武军，田普训，丁小明    作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院肾病中心肾移植科，陕西西安 710061

     【摘要】  目的 探讨肾移植术后上尿路梗阻的诊断及处理。方法 回顾总结2000-2006 年我院1090例肾移植患者中的14例移植后上尿路梗阻患者，其中输尿管膀胱吻合口狭窄9例，6例行膀胱输尿管二次吻合手术，1例移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合，1例采用膀胱肌瓣代移植输尿管，1例采用输尿管镜下气囊扩张后放置双J管。出血相关性梗阻、输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻5例，均行开放手术。结果 14例肾移植术后上尿路梗阻患者中2例切除移植肾，其余各例患者经开放手术及腔镜处理均成功挽救移植肾功能。再次手术后随访0.5-1年，血肌酐68-155μmol/L，B超未见移植肾扩张积水加重。结论 新上尿路梗阻是肾移植术后常见亦是较为棘手的外科并发症，多数和外科手术操作有关，可以通过提高手术技巧避免。一旦发生上尿路梗阻，应根据梗阻原因采取相应的治疗方法及时处理。

     【关键词】  肾移植；尿路梗阻；输尿管

     上尿路梗阻是肾移植手术后较为棘手的外科并发症之一。本文回顾性分析2000-2006年我院收治的14例肾移植术后上尿路梗阻病例的临床资料，以探讨其发生的原因及治疗方法。

    1  材料与方法

    1.1  临床资料  2000-2006年共行肾移植1090例次，14例移植后发生上尿路梗阻，发生时间为移植后1d-16月，年龄30-58岁。移植后免疫抑制方案：吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil, MMF)+环孢素A(cyclosporine A, CsA)+ 泼尼松(prednisone, pred)11例，MMF+他克莫司(tacrolimus, FK506)+pred 2例，硫唑嘌呤(azathioprine, Aza)+CsA+pred 1例。

    14例患者均符合肾移植术后上尿路梗阻诊断标准。其中输尿管膀胱吻合口狭窄9例，出血相关性梗阻、输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻5例。

    1.2  肾移植术后上尿路梗阻诊断标准  ①移植肾功能受损，尿量逐渐减少，血肌酐(Scr)升高。②彩色多普勒示移植肾血供丰富，血管阻力指数(resistance index, RI)<0.8，移植肾收集系统近端输尿管扩张。③慢性梗阻伴肾功能异常行移植肾穿刺活检，根据Banff’97标准，排除中、重度排斥反应，可合并有感染、尿漏、尿外渗及淋巴囊肿。

    1.3  诊断方法  移植肾超声检查；Scr<300μmol/L时，可行静脉肾盂造影；Scr>300μmol/L时行磁共振尿路显影(MRI)；进一步明确梗阻性质、部位、长度；合并感染、伤口渗漏时收集移植肾周引流液行乳摩试验及细菌培养+药敏试验，排除淋巴漏。

    1.4  手术方式  14例患者中，肾移植术后远期输尿管吻合口狭窄的5例患者首先均逆行经尿道膀胱输尿管镜下插管，其中1例气囊扩张后放置双J管，4例逆行入镜失败改开放式手术。循原切口小心进至腹膜外移植肾床，先正中切开膀胱，寻找原输尿管膀胱吻合口，6F输尿管导管石蜡油润滑后，逆行插管标记输尿管；若找不到原输尿管膀胱吻合口或输尿管导管无法插入，则需进行移植肾包膜下分离，小心分离输尿管远段1.5-3.0cm，切断远端后与膀胱重新吻合，放置单J管、膀胱造瘘管与导尿管。另有4例术后早期输尿管膀胱吻合口狭窄者，2例再次行膀胱输尿管吻合术；1例由于原移植输尿管留置过短采用膀胱肌瓣代移植输尿管，残端与扩张肾盏吻合，代输尿管内放置18F剪侧孔硅胶管，经膀胱凿孔U形固定后引出正中腹壁并留置导尿管；1例移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合。

    出血相关性梗阻3例，均出现于术后早期(<1周)，手术探查发现肾盂输尿管出血，堵塞输尿管而引起梗阻，1例患者清除血块并用F8输尿管导管冲洗后，放置该F8输尿管导管，经膀胱凿孔U形固定后引出正中腹壁并留置导尿管；另外2例患者由于肾盂肾盏出血梗阻严重而切除移植肾，手术中发现内置单J管尿盐沉积明显；输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻各1例，均行开放手术。

    2  结    果

    9例输尿管膀胱吻合口狭窄者，6例经开放手术和1例经腔镜处理均成功解除梗阻，观察6个月-1年，B超未见移植肾扩张积水加重；1例因移植肾周感染输尿管末段坏死采用移植肾近端新鲜存活输尿管与自体输尿管吻合患者，2周后出现漏尿，经营养支持等措施后痊愈，6个月后静脉肾盂造影示尿路通畅；另1例由于原移植输尿管留置过短采用膀胱肌瓣代移植输尿管，残端与扩张肾盏吻合患者，术后2周出现伤口感染并发漏尿，经加强抗感染和营养支持治疗后，手术伤口愈合，但持续漏尿，目前应用伤口引流管引流漏出尿液。

    肾移植术后早期由于肾盂肾盏出血所致梗阻的3例患者中，2例患者由于肾盂肾盏出血梗阻严重而被迫切除移植肾，术后纵形切开移植肾发现肾实质内广泛出血点，合并小范围内散在梗死区域，肾盂肾盏内出血块堵实，病理检查证实急性排斥反应；另1例出血所致梗阻患者手术后观察1年，未见尿路梗阻征象。

    输尿管扭曲和输尿管结石所致梗阻各1例，开放手术后定期B超观察，显示尿路通畅。

    14例移植后上尿路梗阻患者经不同方法处理存活14例，切除移植肾2例，移植肾存活12例；再次手术后随访0.5-1年，Scr 90-150μmol/L，B 超未见移植肾扩张积水加重。

    3  讨    论

    肾移植受者术后上尿路梗阻是最常见的外科并发症之一，其发生率在术后1年为2%-5%，术后5年约9%[1,9]，对移植肾功能有很大影响，严重者导致肾功能丧失甚至死亡。肾移植受者术后上尿路梗阻的部位主要为肾盂、输尿管和输尿管膀胱吻合口等。造成梗阻的原因大多和手术者的操作有关。

    移植肾输尿管长段狭窄，坏死多因取肾及修肾时损伤肾下极输尿管血供三角区，部分则是由于输尿管扭曲、受压以及感染。移植肾输尿管残端与自体输尿管吻合有两种方式：切断自体输尿管端端吻合，纵形剖开自体输尿管端侧吻合。端端吻合对自体输尿管血供损伤大，移植早期自体输尿管接扎后残存自体肾单位集合系压力增高引起腰部不适，但端端吻合操作方便；端侧吻合可完整保存自体输尿管血运且吻合口足够宽大。本组1例移植后早期移植肾远段输尿管坏死采用端侧吻合效果满意。

    另外，肾移植术后早期梗阻的原因之一还有肾盂输尿管出血导致堵塞，出血的可能原因包括：排斥反应、低凝状态、抗凝治疗以及输尿管内支架管摩擦损伤等，本组有2例患者因为严重肾盂输尿管出血而被迫切除移植肾脏，应引起足够重视。手术中膀胱输尿管吻合时尽量不用支架管，一方面预防出血堵塞，另一方面减少了尿盐沉积，预防结石生成。

    肾移植术后结石所致新尿路梗阻不多见。文献报道0.3%-6.3%[2,910]，结石梗阻发生的原因：供肾肾盂内原有小结石排至输尿管，症状多在移植术后早期出现，在修肾过程中应常规触摸供肾肾盂确认有无小结石；移植后远期高尿酸血症，继发甲状旁腺功能亢进，高血钙[3,78]等代谢及内分泌异常亦是结石形成的因素。因此应及时纠正代谢紊乱，合理应用免疫抑制剂，如碱化尿液、降低血尿酸等。肾移植术后早期(1个月)发生的输尿管结石宜尽早开放手术取石[4,10]，而移植后远期尿路结石的治疗则宜先考虑顺行或逆行腔内微创处理，这样可以减少损伤。体外冲击波碎石治疗移植肾输尿管结石亦见报道[5]，但肾移植术后尿路结石位置表浅，能量聚焦不理想，且冲击波对移植肾有负损伤以及供肾的输尿管蠕动功能差，致使ESWL术后排石不完全，故肾移植术后因结石梗阻者ESWL不作首选。输尿管扭曲的原因是保留供者输尿管过长造成吻合时错位或者输尿管跨过精索，造成输尿管扭曲而梗阻。一般来说，保留供肾输尿管适宜的长度为6-8cm，黏膜下隧道2cm。

    上尿路梗阻的诊断主要是根据临床表现和影像学检查确诊。通过彩色多普勒超声检查观察肾血流情况和肾穿刺病理检查有助于同排斥反应鉴别诊断。肾移植后上尿路梗阻的影像学检查首选B超检查[6]。B超可见肾积水的表现和输尿管扩张，且进行性加重的肾积水是梗阻存在的有力证据。对于移植肾破裂、血肿、淋巴囊肿、漏尿等B超有助于诊断，并可以在B超引导下穿刺确诊。CT和磁共振检查同B超一样，都属于横断面影像诊断技术，适应证相似[1112]。排泄性尿路造影、逆行肾盂造影和肾盂穿刺造影检查对于移植肾来说一般不主张采用。

    上尿路梗阻是肾移植术后较棘手的并发症。移植后早期发生的梗阻应尽早开放手术，此时肾床黏连不明显，解剖结构清晰，手术效果确切；移植后远期出现的上尿路梗阻则应根据梗阻的原因、部位、狭窄段长度等策略分析，采用先腔内后开放的思路选择合适的术式。

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