后腹腔镜下取石与输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的对比分析

　　作者：彭荣军 廖彩虹 仇让学    作者单位：353000 南平 福建南平市解放军第92医院外一科

　　【摘要】  目的 探讨后腹腔镜下输尿管切开取石术与经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石的疗效。方法 输尿管上段结石患者50例，其中后腹腔镜输尿管切开取石术治疗23例（A组），经输尿管镜气压弹道碎石术治疗27例（B组），进行疗效对比研究。结果 A组23例中21例一次治疗成功，成功率为91.3%，2例转开放手术；B组27例，17例一次治疗成功，成功率为63.0%，5例行ESWL治疗，5例改行后腹腔镜输尿管切开取石治疗成功。两组差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 后腹腔镜下输尿管切开取石术具有创伤小、痛苦小、恢复快、可以完整的取出结石等优点，是治疗输尿管上段结石有效、可行的微创技术，值得推广。

　　【关键词】  输尿管结石； 后腹腔镜下取石术； 气压弹道碎石术

　　Comparative Analysis of Ureteric Calculi Treated with Laparoscopic Ureterolithotomy and Ureteroscopic Lithotripsy

　　PENG Rongjun，LIAO Caihong，QIU Rangxue．

　　The First Department of Surgery，92 Hospital of PLA，Nanping  353000，China    　　【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effects of laparoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy for proximal ureteric calculus. Methods  50 patients with ureteric calculus were treated,which 23 patients (group A)with laparoscopic ureterolithotomy and 27 patients(group B)with ureteroscopic lithotripsy. Comparative study of the effect was made. Results  The success ratio of group A is 91.3% and that of group B is 62.9%（P<0.01）,which the difference has statistical significance（P<0.01）. Conclusion  Laparoscopic ureterolithotomy is supposed to be a feasible technique in ureteric calculus treatment.    　　【Key words】  Ureteric calculus；Laparoscopic ureterolithotomy；Pneumatic lithotripsy

　　2004年3月～2006年6月我院共收治输尿管上段结石患者50例，随机分成两组，分别采取后腹腔镜输尿管切开取石治疗（23例）与经输尿管镜气压弹道碎石治疗（27例）。通过对比这两种术式的优缺点，笔者认为，后腹腔镜下输尿管切开取石是治疗输尿管上段结石有效、可行的微创技术。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组50例，随机分两组，后腹腔镜手术组（A组）23例，其中男18例，女5例；年龄30～68岁，平均45岁；病程1～36个月，平均5.5个月；结石直径0.9～3.0 cm；左侧12例，右侧11例；19例行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗1～4次。经输尿管镜气压弹道碎石组（B组）27例，男19例，女8例；年龄27～65岁，平均42岁；病程2.5～34个月，平均4个月；结石直径0.8～2.7 cm；左侧14例，右侧13例；16例行ESWL治疗1～4次。

　　1.2  方法  后腹腔镜下输尿管切开取石术：留置F16导尿管，保持膀胱充盈，全身麻醉后患者取健侧卧位，于腋后线肋缘下切开2 cm，分开肌层、腰背筋膜，置入用进口橡胶手套制备的气囊，注入气体800～1 000 ml，扩张后腹膜腔气囊保留3 min，于腋中线髂嵴上2 cm、腋前线肋缘下2 cm分别穿刺置入Trocar，注入二氧化碳气体，压力为1.33～2.0 kPa，置入器械，以肾下极为标志，在腰大肌前方找到输尿管并游离，助手用抓钳固定结石上方输尿管，避免结石上移，用自制内镜刀切开结石处输尿管，取出结石，伴有息肉者可将息肉一并切除。放置双J管引流，40可吸收线缝合输尿管切口，自腋中线戳口留置一腹膜后引流管。手术时间40～120 min。经输尿管镜气压弹道碎石术：硬膜外麻醉成功后，取截石位，置入德国wolf 8/9.8硬性输尿管镜,找到病变侧输尿管后，在斑马导丝引导下将输尿管镜导入输尿管内，从输尿管镜操作腔置入直径1.0 mm wolf气压弹道碎石杆，抵至结石处，末端通过手柄连接气压泵。气压设置为0.3～0.5 kPa，抵住结石，以连击或单击模式击碎结石，伴有息肉者可用取石钳将其取出。留置F6双J管一根。手术时间30～90 min。    　　两组患者术后都常规给予抗感染治疗3～5 d，A组患者术后2个月拔除双J管，B组患者术后4周拔除双J管。

　　2  结果    　　A组23例中21例一次治疗成功，成功率91.3%，术中出血20～40 ml；2例转开放手术，其中1例因伴有肾周感染，输尿管与周围粘连紧密，术中游离输尿管较困难，无法具体确定结石位置，改为开放手术；另1例结石滑入肾盂内，改为开放手术。B组27例中17例一次治疗成功，成功率约63.0%，低于A组（P＜0.01）；5例结石漂入肾内，术中留置双J管后行ESWL治疗，配合尿石通药物排石治疗，随访2～4个月，结石完全排出；3例因多次行体外碎石后，结石与输尿管壁粘连紧密，周围大量炎性息肉增生，稍作碎石后腔内出血较多，视野不清，手术失败；2例因结石下方输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法接近结石。5例未成功碎石者，均改行后腹腔镜输尿管切开取石治疗成功。A组术后并发症为7例，其中6例皮下气肿，4～6 d后自行吸收，1例漏尿，经1周后基本恢复。B组术后并发症3例，其中输尿管狭窄2例，输尿管穿孔1例。

　　3  讨论    　　泌尿系结石是一种常见病和多发病，而输尿管结石可占33%～54%，横径在8 mm以上的结石多数不能自行顺利排出。20世纪80年代以前，此类结石大多数需行开放手术治疗。随着ESWL和经皮肾镜及输尿管镜气压弹道碎石技术的发展，输尿管结石的手术方式也日益增多。但对输尿管上段结石，尤其是一些较大的、较硬的以及局部时间停留较长致使粘膜产生继发性病理改变，或伴有输尿管狭窄、扭曲的，ESWL和输尿管镜碎石取石治疗困难。自1992年Raboy等［1］首次成功进行了腹腔镜输尿管切开取石术，1996年陈建国等［2］在国内首次运用腹腔镜进行输尿管切开取石术，取得了满意的效果后，输尿管上段结石被认为是后腹腔镜输尿管取石术的良好适应症。可以达到开放手术的目的，特别适合于结石长期滞留引起梗阻和局部水肿且行输尿管镜或ESWL治疗失败的患者。由于后腹膜腔是一个潜在的腔隙，我们通过自制气囊充气扩张后，视野相对开阔，增加了手术成功率。采用后腹膜入路，减少了对腹腔的干扰，避免了腹腔污染及脏器损伤。通过本组对比分析，经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石较后腹腔镜输尿管切开取石成功率低。由于多数输尿管上段结石距离肾盂、肾门的位置较近，导入输尿管镜时需采用气压泵加压扩张输尿管，此时距肾门较近的结石易被冲至肾内，导致手术失败。对于一些长期固定的、较大而硬，且伴有大量炎性息肉增生的结石，虽位置较固定，但结石不易击碎，反复多次在腔内操作易致输尿管粘膜水肿、穿孔，远期可出现输尿管狭窄等并发症。    　　综上所述，与输尿管气压弹道碎石相比较，后腹腔镜输尿管切开取石术具有损伤小、安全有效、出血少、恢复快、痛苦小、并发症少等优点。多次行ESWL及输尿管镜气压弹道碎石治疗失败，需开放手术者，均可考虑后腹腔镜下输尿管切开取石。

【参考文献】1 Raboy A，Ferzli GS，Loffreda R，et al．Laparoscopic ureterolithotomy．Urology，1992，39（3）：233225．

2 陈建国，陆暑炎，张焕兴，等．腹腔镜腹膜后途径肾盂输尿管切开取石术(附12报告).中华泌尿外科杂志，1996，17（11）：660662．