压力性尿失禁耻尾肌组织形态与α肌动蛋白的相关性
发表时间：2009-07-02 浏览次数：665次
作者：许园园， 宋岩峰， 黄惠娟， 许波， 宋键 【关键词】 尿道；,骨盆底；,泌尿外科手术；,尿失禁；,压力性
摘要: 目的 研究无张力尿道中段悬吊术（TVT）中同时行骶棘韧带固定术（SSLF）治疗压力性尿失禁（SUI）的安全性及有效性。 方法 收集23例在同时行TVT术及SSLF治疗的女性SUI患者，回顾性分析其临床疗效，并进行平均27个月的随访研究。 结果 术后1例压力试验阳性；3例重新出现尿频、尿急症状，经保守治疗后症状消失；1例出现吊带侵蚀。客观治愈率为95.7%（22/23），主观改善治愈率为100%。 结论 TVT术中同时行SSLF，可安全有效地治疗女性SUI。
关键词: 尿道； 骨盆底； 泌尿外科手术； 尿失禁； 压力性
压力性尿失禁（SUI）患者常合并其他盆底功能缺陷，术中常需行修复同时存在的阴道穹隆脱垂。无张力尿道中段悬吊术（TVT）和经阴道的骶棘韧带固定术（SSLF）理论上可以同时进行，笔者通过回顾性分析23例同时行TVT术＋SSLF术的临床疗效，旨在分析2种术式联合治疗女性SUI的安全性和有效性。
1 临床资料
1.1 对象
1.1.1 一般情况收集2002年6月～2004年10月就诊的SUI伴盆腔器官脱垂的女性患者，共23例。中位年龄58.2岁（36～82岁）；孕次3.4次（1～5次）；绝经患者12例。23例均行TVT术＋SSLF术治疗，其中16例同时行阴式全子宫切除术；术前均行尿常规检查、站立位及仰卧位的压力试验、盆底检查、 尿动力学检查，并记录2 d的排尿日记。
1.1.2 尿失禁程度及盆腔器官脱垂程度所有患者均有SUI症状：中度10例，重度13例；根据盆腔器官脱垂定量分度法（POPQ）[1]。23例患者中，盆腔器官脱垂Ⅱ度9例，Ⅲ度14例。
1.2 手术方法患者取膀胱截石位，阴式全子宫切除术后，于下腹部耻骨联合上缘正中线旁开2.5 cm处，分别切开2个长0.5 cm的横行小切口。在阴道前壁尿道下方1 cm 处行一纵切口，切开阴道黏膜，长约2～3 cm，向两旁分离阴道黏膜与其下方的组织间隙。排空膀胱，TVT 穿刺针经阴道切口、耻骨后间隙穿过盆膈，从下腹部小切口推出，膀胱镜观察，如无损伤可将针拔出。引出TVT聚丙烯吊带（强生公司），无张力地置于尿道中段下方，将TVT 针与连接的悬吊带间剪断。缝合阴道前壁黏膜。在阴道后壁切开穹窿下1 cm至会阴部纵行黏膜，分离阴道直肠间隙直至坐骨棘和骶棘韧带，用2条1号不吸收缝线缝合阴道穹隆至骶棘韧带，缝合阴道后壁黏膜。
1.3 尿失禁疗效评价（1）主观评价：通过询问患者对手术的满意程度进行评价。把患者对手术的满意程度分为非常满意、满意和不满意3个等级，定义非常满意和满意为改善及治愈，不满意定义为手术失败。（2）客观评价：术后患者行仰卧位压力试验，咳嗽、增加腹压时无尿液溢出，定义为压力试验阴性，为客观治愈；有尿液溢出定义为压力试验阳性，为客观未治愈。
2 结果
2.1 手术情况患者手术时间93 min（60～130 min）；术中出血量为78 mL（50～300 mL）；术后住院时间为8 d（7～14 d）；术后留置尿管时间为26 h（20～72 h）。
2.2 手术疗效患者随访时间为27个月（11～36个月）。尿失禁主观改善治愈率为100%，客观治愈率为95.7%（22/23）。所有患者的盆腔器官脱垂POPQ分度<Ⅱ度（即Aa，Ba，Ap，Bp，D或C点<-1）。
2.3 手术并发症术中无一例发生膀胱穿孔；术后无一例发生泌尿系感染；2例（8.7%）拔出尿管后感排尿费力，重新留置尿管，分别于3，7 d后拔除尿管，排尿功能恢复正常；1例（4.3%）于术后9个月出现吊带侵蚀；3例（13.0%）分别在术后2，3，6个月重新出现尿频、尿急症状，经口服酒石酸托特罗定、盆底电刺激等保守治疗后症状消失。
3 讨论
3.1 流行病学特征盆腔器官脱垂（POP）与下尿路功能障碍有相似的病理生理学特征，POP患者可能同时存在下尿路症状。有些POP患者虽然没有SUI症状，但还纳脱垂组织后，即出现SUI症状，称为潜在性尿失禁。对于同时有SUI（或潜在性尿失禁）和POP症状的患者，常需同时进行尿失禁手术与脱垂手术治疗。Bai等研究发现POP患者中有62.7%有SUI症状，SUI患者中63.3%有POP表现，并需要手术治疗[2]。Hording等报道子宫脱垂、膀胱或尿道膨出的患者更易患SUI[3]。对于严重的阴道子宫脱垂需同时行全子宫切除术，全子宫切除术后阴道穹隆脱垂的复发是个棘手问题，经阴道的骶棘韧带固定术可有效治疗和预防阴道穹隆脱垂。
3.2 TVT联合SSLF治疗SUI的疗效Petros等提出了女性SUI的整体理论，TVT术即基于此理论的基础提出[4]。TVT是近年来治疗SUI的一种微创而有效的手术方法，其短期治愈率>90%，其优点是仅采用局部麻醉，具有手术创伤小，并发症低，术后住院时间短，患者恢复快等优点。针对单纯子宫切除术后的阴道穹隆脱垂的问题，1942年Amreich首先提出把阴道穹隆固定于盆腔后壁的手术方法提高阴道穹隆；1968年Richter对该术式进行改进，提出SSLF，选用骶棘韧带作为手术的缝合固定点，提高了手术治愈率[5]。SSLF是治疗阴道穹隆脱垂和子宫阴道脱垂的有效术式，短期治愈率>90%，4年随访治愈率为80%[6]。SSLF术可与TVT术联合进行，手术安全有效，可有效改善SUI和POP症状。文献报道同时行脱垂手术的TVT手术时间为21～29 min，术后住院时间3.4～6.9 d，术中出血量134～200 mL；SUI治愈率为84.9%～94%[7]。Rafii对单纯TVT和TVT联合盆腔重建术治疗SUI的疗效比较，发现两者无明显差别（93.0%:93.1%）[8]；Sauer等对24例TVT术中同时行SSLF术治疗和13例同时行其他妇科手术的患者进行随访发现，87.5%患者完全治愈，无1例发生并发症[9]；Meschia等也报道，尿失禁术中同时行SSLF术，其SUI治愈率为72%，94%术后无阴道穹隆脱垂[10]。
3.3 手术并发症TVT术同时与脱垂手术进行时，并发症发生率低，其中，尿急尿频发生率为10%～30.4%，排尿困难发生率相对较高，为11%～43%[7]。同时行其他盆底手术的患者恢复自主排尿的时间较单纯TVT术长，阴道后壁修补时注意不应累及肛提肌，以防术后肛提肌挛缩引起的排尿困难。本组2例于术后出现短暂排尿困难，留置尿管时间不超过14 d；1例出现尿失禁，此例患者尿道为“水管样尿道”，尿道失去弹性而疗效不佳，对于此例尿失禁的手术治疗，有待进一步研究。
笔者资料显示：（1）TVT术可同时和盆底重建术进行；（2）TVT联合盆底重建术仍具有较高的治愈率；（3）手术并发症较低。但因收集的例数较少，有关TVT联合盆底重建术的评价，还需进一步探讨、验证。
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