输尿管镜下钬激光切开术治疗尿道狭窄疗效观察

    作者：陈楚红，龚 旻，胡 巍，顾建军，祝凤明，郭建华，伊庆同，王 华    作者单位：上海，上海市南汇区中心医院泌尿外科

    【摘要】  目的 探讨输尿管镜下钬激光切开术治疗尿道狭窄的疗效。方法 16例患者采用经尿道输尿管镜下钬激光切开术治疗，狭窄长度0.1～1.0 cm，观察其术中出血、术后并发症及疗效。结果 16例患者均顺利完成手术，疗效满意，术中出血少，术后最大尿流率（Qmax）较术前有明显改善，无严重并发症发生。结论 输尿管镜下钬激光切开术治疗对尿道狭窄是一种安全、微创且行之有效的治疗方法。

    【关键词】  钬激光；尿道狭窄；输尿管镜

    Holmium laser urethrotomy under ureteroscope for urethral stricture（report of 16 cases）

    CHEN Chu-hong，GONG Min，Hu Wei，et al.Department of Urology，Nanhui Central Hospital，Shanghai 201300，China

    ［Abstract］  Objective  To assess the efficacy and safety of Holmium laser urethrotomy under ureteroscope to treat the urethral stricture.Methods  16 cases were treated by Holmium laser resection under ureteroscope.The length of the stricture was 0.1～1.0 cm.The blood loss and the complications as well as curative effect after operation were observed.Results  All of the cases were treated successfully with less bleeding and no severe complications.The maximal urinary flow rate（Qmax） improved obviously after operation.Conclusion  The Holmium laser under ureteroscope demonstrates good effect to treat urethral stricture.

    ［Key words］  Holmium laser；urethral stricture；ureteroscope

    2006年3月～2007年6月，我们采用美国科医人公司生产的20 W钬激光治疗尿道狭窄患者16例，疗效满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共16例，均为男性；年龄24～82岁，平均48岁。病程2～36个月，平均8～13个月。引起尿道狭窄的原因主要有：外伤性11例（骨盆骨折6例，骑跨伤5例）；医源性4例（前列腺术后2例，留置导尿管引起者1例，膀胱癌术后膀胱灌注化疗引起1例）；炎症性1例。后尿道狭窄2例，前尿道狭窄14例；狭窄长度0.2～1.0 cm。合并假道2例，尿路感染1例，膀胱结石2例。所有病例均行尿道造影、尿流率及膀胱尿路造影检查。术前存在尿路感染者，先行控制感染，然后再考虑手术。

    1.2  手术方法  除1例行全麻外，其余均行硬膜外麻醉，患者均取截石位，应用Wolf F8～9.5硬性输尿管镜，窥视下插入尿道，仔细观察尿道情况，认真辨别真性尿道或假性尿道，当能清晰看到狭窄处的孔洞时，经输尿管镜工作通道插入输尿管导管或导丝，插入钬激光光纤。启动钬激光，调整能量为0.5～1.5 J，频率为5.0～20.0 Hz，功率为2.5～20.0 W。沿导丝方向，阴茎部狭窄段于3、9、6点方向切割，球膜部狭窄段及后尿道于12、3、9点方向切割，直至将狭窄段全部切开，并能够置入F18～F22尿道扩张器。2例合并假道者先找到正道后再行切开，2例合并膀胱结石者尿道切开后置入膀胱镜行钬激光碎石。术后留置F18～F22气囊尿管3周左右，拔除尿管后行尿道扩张1～2个月。

    2  结果

    本组16例均一次输尿管镜下手术成功，手术时间15～45 min，平均28 min，无并发症发生，术后拔除尿管后排尿通畅。16例获随访3～36个月，平均16个月，疗效满意。有4例需行尿道扩张3～6个月，2例排尿通畅，另有2例疗效不满意改行带蒂阴茎皮瓣替代尿道成形术。无尿失禁等并发症发生。

    3  讨论

    引起尿道狭窄的原因很多，任何对上皮或其下的海绵体损伤，在其愈合过程中均可因瘢痕形成而引起尿道狭窄。尿道狭窄最为常见的原因是外伤，如骑跨伤、骨盆骨折，但多数患者对此并不认识，直到因狭窄引起梗阻症状后才就诊；有些患者是在行尿道会师后，以为手术是一劳永逸，术后没有注意定期行尿道扩张和随访，术后1～3年再次进展为尿道狭窄；或因尿道外伤后断裂，没有得到及时的处理，常可能发生尿道狭窄甚至尿道闭锁。其次是医源性尿道狭窄；炎症性尿道狭窄较为少见，如淋病性尿道炎、非特异性尿道炎（由衣原体、支原体等引起）。外伤性尿道狭窄的部位多数发生在前尿道。医源性尿道狭窄可以出现在前尿道或后尿道，如留置导尿、经尿道的手术或检查等。本组16例中，因外伤引起尿道狭窄11例，其中前尿道狭窄10例，后尿道狭窄1例；医源性尿道狭窄4例，其中2例为前列腺术后发生的尿道狭窄，1例见于后尿道，1例见于前尿道（可能与术中器械操作的损伤有关），另有1例患者是因应用丝裂霉素膀胱灌注所致，尿道狭窄段较长，约有1.0 cm，发生在后尿道；炎症性尿道狭窄1例，发生于前尿道。另外，尿道狭窄由于长期排尿困难，可能合并存在膀胱结石，本组合并膀胱结石2例，均行钬激光碎石成功。

    尿道狭窄的诊断，一般需要做以下各项检查，（1）尿道触诊：沿尿道可触及狭窄部位呈硬条索状及其长度，了解有无压痛、炎症和尿瘘。（2）肛门直肠指诊：可了解前列腺及后尿道情况。（3）尿道探子检查：可确定狭窄的部位、程度和长度。于尿道外口插入探子至狭窄处受阻，即可确定狭窄部位。有膀胱造瘘口者，经造瘘口插入探子至后尿道内，以协助确定尿道狭窄近端的位置，同时还可从尿道外口再插入一根探子，两探子分别受阻的部位亦即狭窄的部位，两探子间的距离即为狭窄段的长度。（4）尿道造影检查：包括逆行尿道造影和排尿期膀胱尿道造影，能清晰而准确地显示狭窄的部位、程度、长度和各种并发症。（5）其他检查：包括尿道镜检查，能明确尿道腔内病变情况并同时进行腔内手术，也可通过尿道镜置管行造影检查，了解尿道狭窄情况。

    尿道狭窄的治疗较为复杂，目前治疗尿道狭窄的常规手术方法包括：单纯尿道扩张、直视下直接扩张［1］，直视下尿道狭窄冷刀切开、电刀切开、激光切开，尿道内放置支架及各种开放性手术如狭窄段切除端端吻合术、尿道成形术等，但各有其优缺点。

    尿道狭窄选择何种术式，主要根据尿道狭窄的长度、部位、并发症、患者全身状况及医疗设备而定，任何一种方法不能完全代替另一种方法。对于尿道狭窄小于1.5 cm应首选在直视下操作的腔镜手术，这是目前治疗尿道狭窄各种方法中最简单、痛苦小、创伤小、并发症少、安全、有效的手术方法［2，3］。1972年Sachse首先应用经尿道直视下尿道内切开治疗尿道狭窄，目前该方法已成为治疗尿道狭窄和闭锁的首选方法［4］。

    腔镜手术中应用较多的是冷刀、电切和钬激光。传统的腔内治疗尿道狭窄多选用冷刀，近年使用电切治疗可彻底切除瘢痕组织，也可加速尿道黏膜上皮化进程。但由于带电的切除器械产生高温，可损伤切除部位的周围组织，从而又产生一定的瘢痕组织，因而容易复发［5］。而应用输尿管镜配合钬激光技术治疗尿道狭窄有很多优势：（1）在观察尿道情况确定狭窄部位时，应用较粗的内镜有时达不到狭窄的远端，不能观察到尿道的狭窄情况，如强行推进可造成尿道损伤。而输尿管镜较细，容易到达狭窄部位，可观察到尿道的全貌、了解假道与真性尿道的关系，从而易发现狭窄处的孔洞并置入导丝或置入导管引流；（2）钬激光为固体激光，波长2 100 nm，是一种新的外科手术激光，其工作物质钬激光采用稀有元素钬同YAG水晶结合，以脉冲方式发射，其能量可以大量被水吸收，作用均匀一致，热损伤主要在表层组织中产生，组织穿透深度仅为0.4 mm，脉冲发射时间极短，仅为0.25 ms，瞬时功率可达10 kW，通过光纤将能量传递到作用物（结石或组织），释放热量极少，脉冲时间远远低于热传导时间。因而，术中可达到非常精确的组织解剖层次与清晰的手术野，对周围组织的热损伤范围小，切除组织的创面或周围无焦灼样外观，切割功能强，周围损伤小，可达精确解剖层次，致穿孔及周围组织损伤的可能性小，创面新鲜，术后无坏死组织脱落，无瘢痕组织形成，钬激光对组织的汽化切割、切开、止血同时完成，故术中基本无出血，治疗痛苦小、创伤小、恢复快［6］。合并尿道、膀胱结石者钬激光可一并行碎石处理。正因为钬激光治疗尿道狭窄的上述优势，使腔内治疗尿道狭窄有了新的选择，并且有很高的推广价值。本组16例患者，合并膀胱结石2例，均一次腔内手术成功，无明显并发症，术后拔除尿管后排尿通畅。16例获随访3～36个月，平均16个月。有4例需行尿道扩张3～6个月，2例排尿通畅，另有2例疗效不满意改行带蒂阴茎皮瓣替代尿道成形术。故我们认为输尿管镜联合钬激光技术治疗男性尿道狭窄是一种安全可靠，对于狭窄段较短的尿道狭窄（本组狭窄段均在1 cm以下）疗效满意；具有直视下操作、损伤小、安全、可重复及并发症少等优点，值得临床应用。

    另外，术后留置导尿、定期行尿道扩张也是防止再狭窄的重要措施。Chiair等［7］报道留置导尿管4～6周者，其排尿通畅率为80%，10天者为43%，而1天者仅为30%。据本组资料观察，留置导尿管2～3周可达到理想的治疗效果。术后尿道瘢痕再生常使尿道狭窄复发，首先考虑尿道扩张治疗。尿道扩张的指征是尿道手术后防止尿道狭窄或形成尿道狭窄早期、炎性尿道狭窄形成、尿道外伤后出现尿流变细或尿潴留等。施浩强等［8］认为：尿道扩张的目的是牵拉收缩的瘢痕纤维组织并使瘢痕稳定，但过于追求扩张效果可能引起尿道黏膜和海绵体纤维瘢痕组织撕裂，再次引起尿外渗和黏膜下感染，加重瘢痕发生。Steenkamp等［9］报道尿道狭窄术后6个月最容易发生再狭窄，而1年后复发的可能性明显下降。因此，对于尿道狭窄的病例，术后定期尿道扩张是必要的。

【参考文献】1 周凤昌，陈桥志，陈煦.内窥镜直视下直接扩张治疗尿道狭窄.临床泌尿外科杂志，2005，20（11）：693-694.

2 Matsuoka K，Inoue M，Iida S，et al.Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture.Urology，2002，60（6）:968-972.

3 黄键，林天歆，沈昌理，等.损伤性后尿道闭锁尿道膀胱假道的诊治.临床泌尿外科杂志，2000，15（1）：13-14.

4 邓青富，陈同良，姜睿.直视下经尿道内切开治疗尿道狭窄.四川医学，2006，10（27）：1072-1073.

5 史本康，朱耀丰，刘正强，等.尿道狭窄的腔内钬激光治疗（附35例报告）.中国激光医学杂志，2006，8（15）：215-216.

6 王正，金讯波.表浅性膀胱肿瘤的激光治疗进展.山东医药，2006，46（20）：85-86.

7 Chiair R，Funke PJ.Die bedeutung der silasti-kkatheterdrainage fur dieergebnisse der internen urethrotomie der harnruhren striktur.Akt Urol，1977，8：39-41.

8 施浩强，于德新.前尿道炎性狭窄的综合治疗（附18例报告）.临床泌尿外科杂志，2005，20（10）：612-616.

9 Steenkamp JW，Heyns CF，Kock ML.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective，randomized comparison.J Urol，1997，157（1）:98-101.