腔静脉后输尿管的诊断与治疗(附18例报告)

作者:冼志勇,冯自卫,王行环    【摘要】  目的 探讨腔静脉后输尿管诊断及治疗方式的选择。方法 总结分析我院1988年-2006年18例下腔静脉后输尿管患者的资料。结果 18例术前均获明确诊断，其中11例采用常规开放手术，7例采用腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术，术后均无并发症，无手术死亡，均痊愈出院。结论 后腹腔镜技术是目前可以选择的腔静脉后输尿管的微创治疗方式。

【关键词】  腔静脉后输尿管；诊断；治疗；腹腔镜

　   腔静脉后输尿管是临床少见疾病。我院从1988年3月-2006年12月共收治18例下腔静脉后输尿管患者，经手术治疗，效果满意。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组18例，男性13例，女性5例，年龄20-53岁，其中5例健康体检发现，8例伴有右侧腰胀、腰痛，5例伴有右肾结石，其中单发结石4例，多发结石1例。

    18例均作B超、KUB(腹平片)、IVP(静脉肾盂造影)检查。其中B超示18例均有不同程度的右肾积水及右输尿管上段扩张，5例伴有右肾结石；KUB示右肾积水11例，其中伴有右肾结石4例；IVP结果示右肾积水及右输尿管上段扩张16例，右输尿管未见显影2例，行右输尿管逆行造影加CT检查确诊；CT检查发现右肾积水及右输尿管上段扩张,明确诊断14例；MRU(磁共振尿路水成像)检查发现右肾积水及右输尿管上段扩张，确诊4例。

    1.2  治疗方法  11例采用常规开放式右输尿管复位矫正术。其中3例距下腔静脉较近处的输尿管扩张部切断，游离下腔静脉后输尿管，切除下腔静脉后病变输尿管2-3cm，复位后行端端吻合。5例伴有右肾结石者，在肾盂输尿管连接部上方扩张处将肾盂切断，取出结石后，游离下腔静脉后输尿管，并拖出复位于下腔静脉前方进行吻合，创口放置引流管。2例和腔静脉黏连严重者，在腔静脉上下方切断输尿管，将黏连处残留的输尿管在腔静脉后旷置，在无张力条件下行输尿管端端吻合术。1例后腹腔镜术中失败转开放手术。所有输尿管断面均修剪成斜面进行吻合，输尿管内置双“J”管内引流。

    7例采用后腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术。患者左侧卧位，腰枕垫高腰部，于腋中线髂嵴上2cm作1.5mm长横形皮肤切口，钝性分离各肌层后撑开腰背筋膜，示指探入腹膜后间隙钝性游离并向内侧推开腹膜，注入气体500-700mL，制备腹膜后间隙。经该孔放入10mm套管及腹腔镜，缝合切口后注入CO2气体使压力保持在1.8-2.0kPa。进镜电视下于肋缘下腋前线和腋后线处分别置入5mm、10-12mm工作套管，并留置鞘管，后两穿刺点用于放入相应的腔内操作器械。在腹腔镜监视器引导下，以腰大肌为标志，向内侧打开肾周筋膜，分离右肾下极，游离出右输尿管，上段输尿管因长期扩张,游离时需注意血供。分离扩张输尿管与下腔静脉的黏连后，将远段从下腔静脉后游离，切除狭窄输尿管2cm，将扩张的近端做一斜形修整,远端在输尿管外侧缘无血管部位作纵行切开，两端呈斜面对齐并使管腔直径基本相等。以5 0薇乔线在吻合口两端各缝一牵引固定线，连续全层缝合两断端输尿管后侧壁，再于镜下置入双J管，同法间断缝合前壁。冲洗创面，检查无出血，放肾周引流管后结束手术。

    2  结    果

    11例开放手术平均耗时约2.5h，术中出血约100-200mL，术后8-12d出院；7例腹腔镜下腔静脉后输尿管矫正术手术平均耗时约2.3h，术中出血70-80mL，5-6d出院。

    两组患者术后1个月膀胱镜下均拔除双J管，3个月复查B超及IVP检查，显示右肾积水均较术前明显减轻，吻合口无明显狭窄。术后3-6个月随诊，患者症状消失。

    3  讨    论

    下腔静脉后输尿管发病率约为1/1500，多数患者早期症状不明显，多于30-40岁发病，男∶女约为4∶1[1]。本病一般发生在右侧，为下腔静脉发育异常所致，也称输尿管前下腔静脉或称环绕腔静脉输尿管。目前下腔静脉后输尿管引起梗阻的性质仍然不甚明确，可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症。此外，也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起，单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻[2]。

 Bateson等[3]根据X线表现将下腔静脉后输尿管分为两型，Ⅰ型(低襻型)，常见IVU表现为右侧输尿管扩张，然后弯向中线形成一个倒置的“J”或鱼钩状，同时可伴有重度或中度的肾积水，逆行输尿管造影呈“S”型，输尿管通常在第3、4腰椎水平与中线交叉。II型(高襻型)，逆行输尿管造影时下腔静脉后输尿管部分和肾盂几乎在同一水平显倒置“J”或镰刀状，肾脏正常或轻度积水，此型罕见，易与肾盂、输尿管连接部畸形相混淆。本组18例均为Ⅰ型。

    下腔静脉后输尿管的临床症状无特异性，主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，个别患者感到右上腹饱满或触及包块。若因长时间的肾积水并发感染时，可出现脓尿及发热；伴有结石时可出现肾绞痛及血尿。严重者可导致右肾功能丧失。少数患者可无任何症状，偶在B超或尿路造影时发现。下腔静脉后输尿管的诊断主要依据影像学检查，包括B超、KUB+IVU检查，以及近年采用的CT扫描及MRU。B超检查可发现右肾积水，KUB+IVU可显示右肾及输尿管上段扩张、积水，在IVU检查中可见输尿管上段显倒置“J”型，应高度警惕下腔静脉后输尿管的诊断。逆行肾盂造影可使肾盂输尿管全程显影，显示右输尿管上段向中线移位，覆盖在第3、4腰椎上，然后又回到脊柱外侧，下行而形成“S”型，是诊断该病的主要方法[4]。近年有学者报道多层螺旋CT三维尿路成像对下腔静脉后治疗方案视肾脏受损程度而定。输尿管的诊断具有独到之处。MRU采用T2加权，诊断准确率高，被认为是目前诊断下腔静脉后输尿管较好的无创性检查方法[5]。

    如果有严重肾积水和进行性肾实质萎缩，同时对侧肾功能良好者，应该考虑肾切除。下腔静脉后输尿管高攀型患者因输尿管与肾盂间的弯曲度相当平顺，往往没有梗阻或梗阻很轻微，无明显症状，一般不需手术；低攀型患者因重度或中度肾积水及输尿管严重向中线移位，为解除梗阻和矫治潜在性的解剖畸形需手术治疗。目前大多数病例采用输尿管复位矫正术，通过手术，使输尿管复位，解除压迫，且可同时处理一些并发症，如取出结石，肾盂输尿管整形术等。

    本组18例患者均有中度以上肾积水及不同程度的疼痛不适，都属低攀型，我们均选择了手术治疗。腔静脉后一段输尿管外观虽正常，但功能方面仍有缺陷，而且大多数病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力[6]，故我们也常规切除此段。

    通过18例住院患者的手术效果对比，传统的治疗手段是经腹或经腰切口将输尿管上端切断，移位到腔静脉前方，根据受压输尿管之病变进行修整，并行端端吻合术，但手术创伤大，切口长、不美观，术后康复时间长。

    对于尚无结石或炎症发生的腔静脉后输尿管患者，我们采用经后腹腔途径腹腔镜操作，对腹内脏器干扰少，且泌尿外科医师对腹膜后腔的解剖及手术进路熟悉，侧卧位暴露肾、输尿管更方便，并可减少操作孔道。与开放手术相比有损伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短等优点，随访效果满意。

【参考文献】  [1]潘柏年，薛兆英，郭应禄. 下腔静脉后输尿管12 例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 1994, 1:5557.

[2]愈天麟，金锡御. 泌尿外科卷 [M]. 北京：人民军医出版社, 1997:265266.

[3]Bateson EM, Atkinson D. Circumcaval ureter: a new classification [J]. Clin Radiol, 1969, 20(2):173177.

[4]薛学义,郑清水,魏勇. 多层螺旋CT三维尿路成像对下腔静脉后输尿管疾病的诊断价值 [J]. 福建医科大学学报, 2004, 38:334335.

[5]Polascir J, Chen RN. Laparoscopicureteroureteroustomy for retrocavalureter [J]. Urology, 1998, 160:121122.

[6]梅 骅. 泌尿外科手术学 [M]. 北京：人民卫生出版社, 1996:207209.(编辑 国 荣)