活体亲属供肾移植7例报告

毛亚南九江市中医院泌尿外科 江西九江 332000

【摘要】  探讨开放手术及腹腔镜技术在亲属活体肾切取的安全性、手术技巧及临床效果。 方法：本组7例中2例采用腹腔镜技术，5例采用经腰切口开放手术。一般取供者的左肾。7例中4例为父亲为供者，子为受者；2例妻子为供者，丈夫为受者；1例为母亲为供者，子为受者；术前对供、受者进行全面的医学及免疫学检查并对供者作详细的安全性评估，利用多排螺旋CT的重建技术，了解双侧肾功能，肾血管的变异情况。 结果：利用腹腔镜及开放手术均成功切取左肾移植给受者。热缺血时间1至3min。冷缺血时间1至1h40min；血管开放后30s至18min钟供肾泌尿，无排异反应及外科操作相关的并发症，供者术后7~10d出院，受者4~5周出院，随访8~24月，无严重并发症。 结论：腔镜技术及开放手术取肾同样安全、可行，有血缘关系和无血缘关系的亲属供、受体间只需满足医学评估及论理学评估均可进行移植，临床效果良好。 【关键词】  尿毒症 肾移植 治疗    LIVING-RELATED DONOR KIDNEY    TRANSPLANTATION:A REPORT OF SEVEN CASES    MAO Yanan;LIU Xinhua;ZHANG Jianping;CHEN Feng    Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine (Jiujiang 332000)    ABSTRACT  OBJECTIVE： To explore safety, surgical technique and clinical results of kidney procurement in living-related donor kidney transplantation by open surgical operation and laparoscope.METHOD： Out of 7 patients undergone kidney transplantation, 2 were procured by laparoscope and 5 by open surgical operation from the living-related donors. For the relations between the donor and donee, 4 cases were father and son; 2 were wife and husband and one was mother and son. Health and immunological examinations were conducted on the donors and donees. CT was used to checked abnormalities of renal function and renal vessels.  CONCLUSION： Left kidneys were successfully removed from the donors both by open surgery and laparoscope and transplanted to the patients. Warm ischemia time was one to three minutes, and cold ischemia time was one hour to one hour and 40 minutes. After 30 seconds to 18 minutes, the donated kidney started to produce urine without rejection and surgical complications. The donors were discharged from hospital 7 to 10 day postoperatively and 4 to5 weeks as compared to donees. During 8~24 months follow-up, no complications were found. Conclusions: Laparoscope is safe and feasible as open surgical operation in the kidney procurement. Living-related kidney with or without blood relation can be transplanted as long as it meets the requirement of medical and ethical evaluation. The clinical results are satisfied.    KEY WORDS   uremia; kidney transplantation; treatment    自2004年12月至2006年10月我院为7例尿毒症患者进行了活体亲属（有血缘关系者5例，无血缘关系2例）肾移植术。其中2例采用腹腔镜技术取肾，5例采用经腰部切口手术取肾，供、受者均手术顺利，术后恢复良好。    1  临床资料    1.1 一般资料  本组7例受者中，男6例，女1例，年龄20~49岁，平均344岁，均为尿毒症首次接受肾移植。供者中父亲4例，母亲1例，妻子2例，年龄40~56岁，平均456岁，7例供者和受者血型相同，其中O型5例，A型1例，B型1例。HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗原配点：3个位点错配3例，2个位点错配3例，1个位点错配1例。淋巴细胞毒试验为3%~5%，PRA均为阴性。受者术前均进行血液透析2个月以上，移植前24h内加透析一次，有3例并加行血液灌流，移植前适当纠正低蛋白血症、贫血、控制高血压，未输血。供者除术前常规检查外，均按照2004年阿姆斯特丹论坛制定的捐献者安全评估项目及标准：进行血压、肾功能、24h尿蛋白、尿微球蛋白；糖耐量试验、尿糖、血脂及体质指数（BMI）、心、肺功能测定，检查结果正常，肾盂静脉造影，多排螺旋CT重建肾及肾血管形态，确定左肾大小，肾血管有无畸形、变异。供者术前填写志愿书。

  1.2 手术方法  2例采用经后腹腔的腹腔镜下取肾手术方法，采用狼牌腹腔镜，强生公司生产的超声刀，三点穿刺法进入后腹腔后，用超声刀及吸引器棒分离出肾动静脉及输尿管，肾动、静脉采用直线切割器处理，我们主张用强生35cm直线切割缝合器，这种方法较用带锁的外科结扎夹为安全Ｉ［1］，切断输尿管远端钛夹夹闭，手术野腹侧切一6cm切口，取出供肾。开放手术取肾5例均取经第十一肋间腰部切口摘取供体左肾。注意在手术过程中动作轻柔，切忌挤压、经常翻动或牵拉供肾，肾表面出血点应仔细结扎。游离肾血管时，注意结扎左肾血管的各个分支，输尿管在游离时应保持其系膜的完整性，切取12~15cm长，近膀胱端结扎。待供肾周围组织完全游离后，于切取供肾前，应先给供者静脉注射肝素50mg，速尿20mg，约2~4min待供者处于全身抗凝状态，钳夹肾动、静脉，切断，游离肾脏取出供肾。立即置入肾灌注碗中并行冷灌注。灌注时可轻轻按摩肾表面，直至肾苍白均匀，停止灌注后肾质地柔软即可。一般灌注量300mL，不超过500mL。灌注后肾可置入4℃的器官保存液中备用。肾灌注的各项准备工作应在游离肾血管前进行，如意外需提前切下肾脏时，可缩短热缺血时间。切除供肾后，供者立即静脉注射鱼精蛋白50mg以中和体内肝素，防止术野出血。肾血管残端结扎或缝扎，置多孔橡皮引流管一根，关闭切口。

    另一组人员在硬膜外麻下于右下腹切口常规方法游离出右侧髂内动静脉，待供肾灌注完毕后，植入供肾。

    2  结果

    供者手术时间2～25h，供肾热缺血时间1~3min，冷缺血时间60～160min，术后未出现外科并发症，术后7~9d拆除切口缝线，切口甲级愈合，术后随访8~24月，血肌酐、尿素氮正常，血红蛋白、血压正常，尿蛋白阴性。

    受者在供肾植入后开放血管30s~18min开始泌尿，多尿期24~48h，尿量在6 000~8 000mL/24h，1例达12 000mL/24h。术后Cr，BUN于48h内降至正常范围（Cr 982umol/L，BUN 80mmol/L），血电解质、二氧化碳结合力、血糖正常；术后未发生并发症，切口缝线10天拆除。术后4~5周出院。随访2~8月，未出现急性排异反应。尿量1500~2000mL/24h。血肌酐、尿素氮正常，贫血、低蛋白血症改善，尿常规检查正常。

    3  讨论

    活体亲属供肾移植在国外占有相当大的比例［2，3］(欧美国家30%以上，日本则高达70%)，近年来国内许多医院也在开展，但数量不多。因其排斥反应较少，出现并发症的机会不多，长期存活率明显高于尸肾移植，故值得提倡。

    3.1 供者的选择  按照2004年阿姆斯特丹论坛制定的捐献者安全评估项目及标准：［4］捐献者年龄应在18~60岁为宜，同时血压在140/90mmHg以下，肾功能正常，GFR>80ml/min尿微球蛋白<30mg，24h尿蛋白<250mg，BMI<30Kg/m2，血脂正常，无糖尿病，无血尿及感染性、多发性肾结石史、无恶性疾病史，如血压、血脂、BMI超过上述标准，则需重新评估。供者的选择同时还需行传染病学、心、肺功能的检查，以确保供者的安全和供肾的正常功能。

    3.2 供者肾切除后对侧肾的代偿  据吴阶平等对临床肾切除后病人的回顾性分析表明［5］，肾代偿程度与年龄明显相关。50岁以后切肾留存肾属“低代偿肾”老年肾代偿性生长以细胞肥大和调亡减少为主。因增殖较少，代偿肾增重缓慢。我院对供者切肾后1周行彩超检查，仔细测量留存肾的大小，以后随访2~8月，发现留存肾普遍较术前体积增大。2例父供子肾者年龄均超过了50岁，56岁供者随访肾体积增大较其他4例要少。故在选择供者时，年龄因素的关系可影响供者的安全，应引起临床的重视。

    3.3 取肾方法  自1990年美国华盛顿大学Clayman等人首次运用腹腔镜技术切除肾脏成功后，近年来运用该技术切取供肾也相继开展［6］，腹腔镜技术与开放手术取肾相比较，相对具有损伤小，术后恢复良好，捐献者的心理和身体影响较小等优点。但腹腔镜技术难度大，术者技术要求较高，同时费用也较高，腹膜后腔的二氧化碳压力过大时可致使肾血管痉挛，增加热缺血时间。笔者建议，在离断肾蒂后取出供肾时，取肾切口应相应较大，以避免切口对供肾的过度挤压。必要时可采用手助式离断肾血管取出供肾。开放或腔镜两种取肾方法相比，捐献者的安全性和供肾的质量无明显区别。

    3.4 免疫抑制剂的使用剂量  HLA有一半相同的兄弟姐妹和父母与子女间的移植，CSA只需是用常规剂量的下限（4mg/（kg·d）），三个月后可减为3mg/（kg·d），本组3例父供子肾移植随访5~8月，移植肾功能正常，未发生急性排斥反应。无血缘关系或HLA完全不同的夫妻间的移植CSA的用量同尸体肾移植。

    3.5 多排CT重建技术确定肾血管的情况  多排螺旋CT重建技术能清晰的显示双肾的形态和肾血管的情况，我院7例活体肾移植供者均利用该技术进行肾血管情况的分析，结果与术中情况完全相同。该技术无创、血管显示清晰、可在临床上推广使用。

【参考文献】［1］Tiberio M.Siqueira TR，et al，Major complication im 213 laparoscopic nephrectamy caces：the imdiamapolis experience ［J］.J arol.2003.168∶1361

［2］RefaicA，Sobh M， Moustafa F，et al.Living-related-donor kidney transplantation outcome in recipients with primaryfocal-segmental glmerulosclerosis［J］.Am J Nephrolm，1999，19∶55

［3］和田达雄，监修.脏器移植.东京：中山书店，1989.186

［4］黎磊石，陈忠华，闵志廉，等主编.中国肾移植手册.Lippincott Wlliams & Wilkins，2005.282

［5］吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学.山东：山东科学技术出版社，2004.1928

［6］Clyman RV，Kavoussi LR，Soper JN，et al，Laparoscopic nephrectomy：Initial case report［J］. J arol.1991.146∶278