减创手术治疗输尿管上段结石28例
发表时间：2009-05-26 浏览次数：930次
张育周 钟喜廷 李冕华广东省普宁市普宁华侨医院泌尿外科，广东普宁 515300
【摘要】 目的：了解减创手术治疗输尿管上段结石的效果。方法：不适行腔镜或体外冲击波碎石治疗的55例输尿管上段结石患者，随机分为常规手术组（n=27）及减创手术组（n=28），常规手术组采用12肋下切口进行治疗，减创手术组采用小切口进行治疗。结果：两组的手术时间，下床活动时间出血量差异有显著性。结论：减创手术治疗输尿管上段结石具有手术时间短、创伤小、恢复时间短等优点，值得在基层单位推广应用。
【关键词】 输尿管上段结石；减创手术
为了解减创手术治疗输尿管上段结石的效果，自2002年2月起，我院用此术式治疗了输尿管上段结石28例。并与常规术式进行比较，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1 .1 病例
2002年2月至2005年12月，我院共收治不适行腔镜或体外冲击波碎石治疗的输尿管上段结石55例，随机分为常规手术组及减创手术组。常规手术组27例，其中男15例，女12例，年龄24～68岁，平均年龄41岁。减创手术组28例，其中男15例，女13例，年龄22～65岁，平均年龄43岁。两组患者病程、病情具有可比性。除了手术方式不同外，其它治疗方法均一样。
1.2 手术方法
常规手术组：患者侧卧位，垫高腰部，持续硬外麻醉成功后，取十二肋下切口，切口从第十二肋下缘1 cm处骶棘肌的下外侧开始，沿第十二肋下缘向前，到达前腹壁时弯向下，止于腹直肌外侧缘，切口长约13 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，切口止血铺巾。从前向后切开背阔肌、下后锯肌。从后向前切开外斜肌、内斜肌和下后锯肌。辨认白色的腰背筋膜，锐性切开至切口后端，然后插入两指向前切至与腹前壁肌肉融合处。再切开或钝性分开腹横肌，显露腹膜，钝性游离后推向前方。从骶棘肌前缘向前切开腰背筋膜后层及小部分下锯肌纤维。用电刀切断骶棘肌显露肋横突韧带。在抬起肋骨的同时，用部分张开的长弯剪，弯弧向下，剪断肋横突韧带。进一步游离第十二肋肋间神经，将其牵向下方。安放自动牵开器，打开肾周筋膜。游离结石段输尿管，于结石上缘切开输尿管，取出结石。如局部有息肉则予电灼切除，探查输尿管下段是否通畅，留置双J管。50羊肠线缝合输尿管，输尿管旁置胶管引流1条，按层缝闭切口。术后视引流情况拔除胶管引流。术后8d切口拆线。术后3周膀胱镜下拔除双J管。
减创手术组：患者取常规胁腹位，垫高腰部。以结石体表投影为中心，从第十二肋与骶棘肌交界处作切口，斜形向下至髂嵴，切口长约7cm，将外斜肌向前拉开，分开内斜肌和切开腰背筋膜。向后拉开背阔肌，从外斜肌上用手指或锐性解剖游离其筋膜。向内推开腹膜，显露附着于腹膜的输尿管。助手用几个窄的深部拉钩帮助显露术野。打开肾周筋膜，手指触及结石后，用阑尾钳在结石上方夹住输尿管，用皮钳夹住结石下方输尿管，并稍向切口牵拉。在结石段输尿管壁用10丝线纵向缝两针留置线，用尖刀在结石上端两留置线之间纵向切开输尿管至结石表面，切口应大于结石直径。将结石从粘膜上松动后，用取石钳或剥离器轻轻取出结石，需注意避免结石破碎。松开阑尾钳及皮钳后，从近端涌出的尿液可将结石碎片冲出。经切口向膀胱插入8F婴儿饲管或细的普通导尿管确定输尿管下方有无梗阻，必要时用生理盐水冲洗。如输尿管息肉较多或损伤较重，可留置双J管。50羊肠线缝合输尿管，切口无需留置胶管引流。术后3周膀胱镜下拔除双“J”管。
1.3 统计学处理
采用t（t'）检验。
2 结果
减创手术组与常规手术组的手术时间、下床活动时间及出血量差异均有非常显著性（P<0.01），详见表1。术后1个月，常规手术组23例（85.2%）有不同程度术侧腰腹部皮肤麻木感。减创手术组28例均无此现象。表1 常规手术组与减创手术组观察指标的比较（略）
3 讨论
微创手术是目前泌尿外科发展的一个趋势，随着输尿管镜及经皮肾镜技术的推广应用，大多数上尿路结石都能够通过腔镜处理［12］，只有少数输尿管结石（如合并输尿管畸形、结石停留时间长、息肉较多等），需要行开放手术治疗。但在基层医院，由于设备及技术等原因，仍有相当部分的输尿管结石病例行开放手术［3］。对于输尿管上段结石减创手术治疗，术前结石准确定位是较为关键的。我们术前在手术室床边电视X光下准确定位上输尿管结石，并用龙胆紫标出结石在腰部的体表投影。定位后患者不能走动，以防结石移走而致术中盲目延长切口，造成不必要的创伤。手术切口以结石在腰部体表投影点为中心，术中多能在切口中心找到结石［4］。如未能找到结石，可再次于电视X光机下找出。本文减创组的28例无1例需二次开机寻找结石。术中应注意不宜过多触压结石，以防结石移位、破碎，利用器械操作便多能顺利取出结石。但矮胖患者不适合该减创术式，因为其腰部较短，可能导致手术失败。输尿管上段结石减创手术具有创伤小，切口小，不横断肌肉，不损伤神经，故术后不会出现切口下腰腹部皮肤麻木感；手术时间短，出血量少，术后切口疼痛轻，切口无需留置胶管引流，并发症少［5］；患者能够早期下床活动，恢复快，患者痛苦轻。正是由于具备上述优点，输尿管上段结石减创手术是治疗输尿管上段结石一种简单有效、易于掌握的手术方式，值得在临床中进一步推广应用。
【参考文献】 ［1］胡玉辉. 后腹腔镜肾输尿管手术12例体会［J］.中华临床医学实践杂志, 2004,3（4）：325326.
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［3］张佳义.经腹直肌外侧缘直切口治疗输尿管结石5例报告［J］.基层医学论坛,2005,9（7）:614615.
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［5］张良林,林瑞祥.上尿路结石的治疗方法比较［J］.中华泌尿外科杂志，2002，23(3)：151153.
