肾上腺节细胞神经瘤CT、MR诊断的研究进展

沈志杰综述,夏术阶审校 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080

【摘要】  肾上腺节细胞神经瘤是一种很罕见的良性神经源性肿瘤，其起源于原始神经嵴细胞。由于肾上腺节细胞神经瘤患者大多无明显的临床表现，故其诊断很困难。而肾上腺节细胞神经瘤在CT和MR影像上有其特征性表现，故CT或MR对其有一定诊断价值。目前其术前诊断也主要依靠影像学表现。

【关键词】  节细胞神经瘤；肾上腺；计算机断层扫描；磁共振成像

  节细胞神经瘤(ganglioneuroma, GN)是一种很罕见的神经源性良性肿瘤，起源于原始神经嵴细胞。可见于任何年龄，以成人尤其是年轻人常见。节细胞神经瘤多发生于脊柱旁交感神经丛，偶尔可起自肾上腺髓质。后腹膜和后纵隔是最常见的两个好发部位。肾上腺节细胞神经瘤发病缓慢，无特异性的临床表现，故其术前诊断较困难。近年来，国内外也有一些肾上腺节细胞神经瘤的病例报道，目前对其术前诊断主要依靠CT或MRI的影像学表现。本综述的目的就在于在此方面进行以下总结。

    1  肾上腺节细胞神经瘤的起源与组织学特点

    1.1  起源  周围交感神经系统的肿瘤发病率较低，其年发生率为1.2(0.4-2.3)/10万，可分为良性及恶性肿瘤，包括节细胞神经瘤(ganglioneuroma, GN)、成神经节细胞瘤(ganglioneuroblastoma, GNB)以及成神经细胞瘤(neuroblastoma, NBI)。它们都起源于原始神经嵴细胞，其中节细胞神经瘤为良性肿瘤，而成神经细胞瘤为恶性肿瘤，成神经节细胞瘤介于两者之间[12]。

    节细胞神经瘤多发生于脊柱旁交感神经丛，尤其是后腹膜及后纵隔，是最常见的两个好发部位，偶尔可起自肾上腺髓质。肾上腺节细胞神经瘤在周围神经系统肿瘤中占2%-3%[3]。该肿瘤任何年龄均可发生，20岁以下的年轻人多见。在成人中，男性发病率较高；在小儿中，则以女性多见。肿瘤多为单发，在成人中，以右侧发病率较高；在儿童中，以左侧发病多见[1]。

    1.2  组织形态学表现  在组织形态学上，肿瘤呈结节状或分叶状，界限清楚，呈橡皮样硬度，切面灰白或棕黄色；肿瘤由分化成熟的Schwann细胞、神经节细胞，以及细胞间富含胶原的神经原纤维束组成。神经节细胞呈多角形，核大，圆形，有明显核仁。神经纤维增生成束排列呈波浪状或编织状。根据神经节细胞的多少及有无神经母细胞分为三型：①A型：神经节细胞少，以增生的神经纤维成分为主，此型较常见；②B型：神经节细胞与神经纤维成分比例大致相等；③C型：除上述成分外，还可见神经母细胞，此型较少见[1]。

    2  肾上腺节细胞瘤的临床表现

    肾上腺节细胞神经瘤病因尚不明确，可以是自发的，也可以发生在成神经细胞瘤化疗或者放疗过程中。节细胞神经瘤发病缓慢，无特异性的临床表现，多数在体检或因其他疾病检查时被偶然发现。当肿瘤体积增大时，可出现上腹部不适、饱胀感、隐痛等症状，体检时腹部有时可触及包块；某些节细胞神经瘤具有分泌功能，可分泌儿茶酚胺(catecholamines)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal polypeptides, VIP)、生长抑素以及雄激素等，患者可出现乏力、腹泻、出汗、消瘦、高血压、男性化表现等症状[46]。

    3  影像学表现

    3.1  肾上腺节细胞神经瘤的CT表现  节细胞神经瘤为良性肿瘤，在CT上其边缘通常是光滑锐利的，包膜完整，与周围组织分界清楚，可呈圆形，椭圆形，新月形或分叶状，质坚硬；密度值多为不均质低密度灶，稍低于肌肉组织；强化后密度轻度增高或者延迟强化，但仍低于肌肉组织。张红梅等[7]对11例节细胞神经瘤CT表现分析：①肿物呈圆形或卵圆形7例(63.6%)，新月形2例(18.2%)，不规则形2例(18.2%)。②其中肾上腺和腹膜后间隙肿物6例，均边界清晰，平扫时密度低且均匀，CT值13-34Hu(肌肉41-58Hu)，增强扫描后2例瘤内有少量云雾状或条线形轻微强化，3例仍为均匀低密度影，仅见轻度强化，密度仍低于肌肉，CT值25-54Hu(肌肉69-73Hu)。Otal P等[8]认为肾上腺节细胞神经瘤表现为均质或轻度不均质的低密度灶，其中1例(共7例)伴有点状钙化；造影剂增强后1例患者未见强化，有6例出现延迟强化，其强化都是呈进行性的。延迟的原因主要是由于肿瘤细胞外间隙内大量的黏液阻碍造影剂的灌注。

    后腹膜节细胞神经瘤还有一个重要特征，就是肿瘤沿周围器官间隙呈嵌人性生长，包绕血管，但不侵犯血管壁及血管腔。张红梅等[7]报道4例节细胞神经瘤沿周围血管(包括腹腔干，肾动、静脉和门静脉)呈嵌入性生长，其中3例为肾上腺肿瘤，1例为腹膜后间隙肿瘤，该肿瘤越过中线达对侧，并使下腔静脉向前外移位，另见1例肾上腺肿瘤使下腔静脉向内侧移位。无论是受压移位的血管还是被肿瘤包绕的血管，其管腔均未见明显狭窄。

    文献报道20%-50%的节细胞神经瘤内有钙化[9]。国内陈学军等[9]报道的11例的CT平扫密度(20-35)Hu，平均(27.8±4.7)Hu；增强后22-50Hu，平均(36.3±9.4)Hu。其中有3例(27%)肿瘤内有钙化，且钙化呈细点状。Ichikawa T等[10]报道的11例中5例(45.5%)肿瘤内有钙化，4例呈点状钙化，1例呈粗糙钙化且肿瘤内含有成神经节细胞瘤成分，并认为细点状钙化比粗糙钙化更好发于节细胞神经瘤内。CT发现钙化敏感，认真分析钙化特点将有助于鉴别诊断。有学者认为钙化形态与肿瘤良恶性有关，散在点状或砂粒状为良性的特点，而粗大条形或不定形倾向恶性[11]。

    3.2  肾上腺节细胞神经瘤的MRI表现  Ichikawa等[10]认为肾上腺节细胞神经瘤特征性MRI表现为T1加权像(T1WI)表现为均匀中等信号，T2加权像(T2WI)表现为不均匀高信号。

    Zhang Y等[12]研究10例节细胞神经瘤的MR表现，并说明了MR图像的表现与肿瘤内部结构的相关性。5例肿瘤在MRI的T1WI上均有环形强化，这与所有的肿瘤都有完整的包膜有关；所有10例肿瘤的T1WI表现为低信号，T2WI上呈非均匀高信号。T2WI信号的强弱程度取决于肿瘤内细胞成分和胶原纤维与黏液基质的比例。如果肿瘤内细胞和胶原纤维的比例较大，T2WI则表现为中到高信号；而如果肿瘤内黏液基质的比例较大，T2WI则表现为显著的高信号；在MRI的T2WI上还有一个特征性表现，在高信号的肿瘤中存在曲线型或线性的低信号灶，可称之为“漩涡征”。这些低信号组织代表了纵横交错的Schwann细胞和胶原纤维。GdDTPA增强后，T1WI图像上表现出轻到中度的强化，并且强化呈进行性的，所有10例肿瘤中除了1例，均不存在早期强化。GdDTPA增强能反映肿瘤的血供、毛细血管通透性和细胞外液状态，即组织中血管丰富或毛细血管通透性增加时强化就明显，反之亦然，这也是肿瘤早期强化的病理基础[11]。

    Yamaguchi K等[13]又报道了2例节细胞神经瘤，其中1例位于肾上腺髓质，另1例则位于肾上腺外的腹膜后间隙。此2例肿瘤在MRI的T1加权像(T1WI)表现为均质的低信号肿块，在T2加权像(T2WI)则表现为高信号的肿块。这些都是神经源性肿瘤的特征。

    国内吕强等[3]在2例肾上腺节细胞的MR图像上也得到了同样特征。

    4  鉴别诊断

    4.1  与成神经细胞瘤鉴别  成神经细胞瘤和成神经节细胞瘤均是恶性肿瘤，前者恶性程度更高，常发生于小儿，较早就发生全身骨转移，易侵犯周围组织和血管。CT平扫常表现中等密度，增强后不均匀强化。肿瘤内常有粗糙钙化，如前所述，部分学者认为钙化对其良恶性鉴别也有意义。因肿瘤内细胞成分较多而基质含量较少，MR的T2WI其信号较节细胞神经瘤低，又由于其血供丰富，增强早期即可见明显强化。但其影像学表现可以不典型，由于目前尚无确定的肿瘤标志物可区别其良恶性，此时病理学全面、细致地观察则显得尤为重要。

    4.2  与嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)鉴别  嗜铬细胞瘤常有阵发性高血压，尿中儿茶酚胺代谢物香草扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)增高；CT平扫呈中等密度，肿瘤内易发生坏死、囊变，增强扫描肿瘤明显持续强化，坏死区不强化，不难与节细胞神经瘤相鉴别。

 Ichikawa等[10]认为，低密度肿瘤内有中等密度组织，增强后不均匀强化，特别是增强早期有明显强化者，应考虑有成神经细胞瘤、成神经节细胞瘤和嗜铬细胞瘤的可能性。

    4.3  与肾上腺其他肿瘤相鉴别  功能性肾上腺皮质腺瘤多有典型的临床表现和内分泌生化检查的异常，鉴别一般不难。而无功能肾上腺皮质腺瘤CT值<18Hu，因而对于肾上腺无功能肿瘤，当其CT值>18Hu应考虑肾上腺节神经细胞瘤的可能[14]。

    4.4  与后腹膜其他肿瘤鉴别  Park等[14]对过去10年内400例病理证实为肾上腺肿瘤患者的术前CT和MRI表现进行了回顾性研究。发现在全部400例病例中只有4位患者(其中3位男性，1位女性)的肿瘤在CT和MRI上表现为进行性强化，且在延迟增强CT中表现出高度衰减，或在延迟增强MRI表现出高度增强。这4位肿瘤患者的病理类型包括：2例节细胞神经瘤、1例伴有梗死的髓脂肪瘤(myelolipoma)和1例仅有少量脂肪的血管肌脂瘤(angiomyolipoma)。他们认为，肾上腺节细胞神经瘤，尤其是在CT和MRI上表现为进行性持续强化的，需要与伴有梗死的髓脂肪瘤和仅有少量脂肪的血管肌脂瘤鉴别。

    5  展望

    CT与MRI相结合对于肾上腺节细胞神经瘤的诊断有一定的价值，但是其价值依然存在一定的局限性，尤其是对于良、恶性神经源性肿瘤的鉴别有一定的困难。目前，许多学者已着手研究特异性的肿瘤指标来区别节细胞神经瘤与成神经细胞瘤，这对于患者的预后评价以及治疗方案的选择有着指导作用。另外，研究成神经细胞瘤向成熟细胞分化或者自行消退的原因，对于肿瘤的治疗有着重要的意义。

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