室间隔折叠治疗左室前壁并前间隔巨大室壁瘤

合并前间隔坏死的左室室壁瘤针对前间隔的处理有两种选择，一种倾向于前间隔旷置不处理，仅作左室游离壁室壁瘤处理，另一种选择同时行前间隔折叠术，两种处理方法效果对比各家报道不一,笔者回顾性分析郑州大学第一附属医院23例冠心病左室前壁并前间壁巨大室壁瘤采用室间隔折叠术加Dor或Cooley术式治疗效果，现报道如下。1.资料与方法1.1临床资料2002年1月至2012年3月共收集我院23例冠心病左室前壁并前间壁巨大室壁瘤患者，其中男17例，女6例，年龄52--78(65士13)岁;合并高血压病史的15例，合并糖尿病8例，二者兼有6例，有陈旧性心肌梗死18例，6周内急性心肌梗死S例，纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级如表1。冠状动脉造影显示多支病变均有前降支近中段重度狭窄，室壁瘤由左室造影和心脏彩超确诊，直径>>Scm，左室前壁、室间隔见不同程度的反常运动，合并室间隔穿孔者不人选。1.2手术方法全麻气管插管，中心静脉和动态血压置管，射血分数(EF)过低综合判断患者状况较差的在手术室麻醉后预先放置主动脉内球囊反搏泵(intra-aorticballoonpump,IABP}，胸骨正中人路，腔房管建立体外循环(行二尖瓣置换的上下腔静脉建立体外循环)，头低位，心脏跳动下平行前降支切开室壁瘤，清除左室可能的血栓，剥离前间隔增厚心内膜，3}5针双针头编织线垂直室间隔长轴做间断褥式缝合折叠室间隔，左室内以牛心包条作垫，心外用毛毡片作垫，切除左室前壁室壁瘤，2-Oprolene线环缩室壁瘤基底部，牛心包片剪成平行于前降支的长椭圆形补片修补室壁，再将部分旷置瘤壁组织缝合覆盖在补片外。部分患者切除室壁瘤后用毛毡条作垫直接行线性缝合。室壁瘤处理完毕后不停跳下行冠状动脉搭桥。需换二尖瓣的停跳下依次完成二尖瓣置换、室壁瘤处理和冠状动脉搭桥手术。23例患者均同期行搭桥手术，搭桥2-5(2.5士1.5)根，前降支均用左乳内动脉，其他用大隐静脉做桥血管，3例同期行二尖瓣置换术，室间隔心内膜剥脱术13例，左室内血栓清除术6例，线性缝合3例，Dor术式20例，预防性放置IABP3例，体外循环时间72114(91士35)min.1.3观测指标所有患者进行术前、出院前及术后3个月的评估，观察指标为:1)NYHA心功能分级NYHA心功能分级评估;2)药物依赖性(对地高辛片、速尿片的依赖性);3)彩超测量舒张和收缩末期容积指数(LUEDVI和LUESVI)及EF值。1.4统计学处理应用SPSS13.0对数据进行统计学处理，计量资料以均数士标准差表示，出院前和术后3个月各指标与术前比较采用方差分析，对药物依赖性计数资料采用丫检验，以α=0.05(双侧)作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。2结果术后3人失访，随访结果见表1。围术期死亡2例(8.60/),1例停机困难，抢救无效死亡。1例考虑死于围术期心肌梗死(患者术中鱼精蛋白1:1中和，回监护室又追加30mg)，表现为术后循环稳定，术后2h后(追加鱼精蛋白30min后)突然出现心电图ST段抬高，延续为循环不稳定，频繁出现室性波，术后28h死亡。频繁恶性室性心律失常4例(17.40/),低心排出量3例(13.0%)，使用IABP3例(13.0%)，使用时间为(76土25)h，出院时各项指标与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，表1).3讨论慢性缺血性心脏病是室壁瘤的常见病因，临床上95%以上的真性左室室壁瘤是由于冠心病透壁性心肌梗死引起的，以左室前降支梗死致前壁和前间壁室壁瘤最常见。坏死区域经过慢性修复过程形成疲痕组织，在心脏收缩过程中，没有收缩功能的区域对心腔内周期性压力变化产生负面缓冲作用，从而大大削弱了心功能。同时，心功能下降广泛激活神经内分泌系统，在高水平的肾素血管紧张素体液环境中心功能快速恶化，因此，尽早处理室壁瘤对慢性缺血性心脏病远期生存质量具有重要意义。早期由于担心室间隔传导术损伤，笔者一般不轻易做室间隔折叠，术后发现收缩期室间隔向左室明显膨出，在一定程度上缓冲和削弱了左室收缩期室内压上升速度，从而明显削弱了左室功能，而左室折叠术很好地矫正了这一缺陷，理论上应该对左室功能有一定提升，因此，本研究的23例患者均采用了室间隔折叠术，无1例发生传导阻滞。早期室壁瘤切除以Cooley术式为主，称为标准线性缝合技术，1980年Hutchins和Srawley研究了心脏结构与功能关系，左室圆锥形态和“拧毛巾”收缩方式强调了左室立体形态构建的重要性，业界逐渐倾向和重视左室重建，该理念指导了单纯瘤壁切除向左室几何重建术式的转变。目前创立的8大术式基本归结为两类，线性缝合(Cooley)和补片修补(Dor}}b)。这两种术式临床上有一个较概况的分类:左室弥漫性扩大，心肌收缩无力，倾向做左室前壁楔形切除然后线性缝合，可构建出圆锥形态;另一种为局限室壁瘤，因左室大体仍旧为圆锥形态，仅切除室壁瘤，环缩颈部并补片就能恢复其圆锥形态，所以这一类倾向于行Dor术式。国内高长青等在补片形状和放置补片位置和倾斜度方面做了细致的研究工作，在心尖部和高位室间隔主动脉瓣下斜形置人补片形成圆锥形结构，类似Pacopexy手术，完成左心室的几何重建，术后效果明显改善。Chen等总结认为补片行左室几何成形术优于简单线性缝合，而Wang等观察到线性和补片修补效果无明显差异，术式取决于患者个体化情况和术者的习惯。本研究采取补片修补术较多，笔者体会，尽量维持左室原有圆锥形态和心尖部指向，把这个理念作为室壁瘤补片形态和放置位置的指南，室壁瘤环缩后，有意将补片沿左冠前降支(leftanteriordescendingbranch,LAD)方向做成椭圆形，靠近心底端相对较宽些，室间隔折叠时靠近心底侧折叠相对轻，二者结合可辅助形成较好的圆锥形态，补片应该尽量小，不能顾及形态而做太大的补片，毕竟补片部分仍旧相当于室壁瘤，前间隔也要尽可能折叠充分，常规剥除增厚的心内膜，恶性心律失常与这部分组织有关，必要时要做冷冻消融。室壁瘤治疗是冠心病综合治疗的一部分，要对病变的血管(vessel,瓣膜(valve)和心室腔(ventricle)进行全面的外科处理(即3V手术)fl}l，对陈旧性前间隔梗死区再血管化是必需的:1)再血管化可以减少心绞痛的发作和心肌梗死、心力衰竭的发生;2)LAD的再血管化可以提高室间隔区灌注，减少室间隔源性的心律失常。Vural等)4)观察到再血管化虽然不能降低术后早期死亡率，但显著减少术后低心排出量发生率。同期搭桥手术可以选择停跳下和不停跳下进行，本研究多采用腔房管不停跳下先行室壁瘤处理，而后冠状动脉搭桥，需要换瓣的上下腔静脉插管停跳下依次行二尖瓣置换、室壁瘤处理和搭桥术。左室心腔重建后大小接近正常人最好，术中按60mL/mZ在左室放置水囊，然后再把室壁瘤颈部的环缩线尽量收紧打结，而后将水囊取出，补片完成Dor术式。总之，慢性缺血性心脏病并室壁瘤(直径>5cm)要早期积极手术治疗，术中要秉持几何成形的理念和内涵，采用个体化术式，通过手术切除室壁瘤和左室重建，消除室壁瘤反常运动对心室内周期性压力变化的缓冲，可明显改善患者心功能状态，同时，改善的心功能可逐渐降低神经体液调节中的肾素一血管紧张素张力，从而提高患者长期存活率。参考文献陈鑫,邱志兵,徐明. 心肌梗死后左室室壁瘤外科治疗:临床分析[J].中华医学杂志,2010,(48):3403-3406.doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.48.005.Coskun KO,Popov AF,Coskun ST. Surgical treatment of left ventricular aneurysm[J].Asian Cardiovasc Tnorac Ann,2009,(05):490-493.Di Mattia DG,Di Blasi P,Salati M. Surgical treatment of left ventricular post-infarction aneurysm with endoventriculoplasty:late clinical and functional results[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,1999,(04):413-418.doi:10.1016/S1010-7940(99)00077-9.Vural KM,Sener E,Ozatik MA. Left ventricular aneurysm repair:an assessment of surgical treatment modalities[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,1998,(01):49-56.高长青,朱朗标,李伯君. 左室重建术加冠状动脉旁路术治疗左室室壁瘤[J].中华胸心血管外科杂志,1999,(04):196-199.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.1999.04.002.Dot V,Saab M,Coste P. Left ventricular aneurysm:a new surgical approach[J].Thoracic and Cardiovascular Surgeon,1989,(01):11-19.高长青,李伯君,肖苍松. 室壁瘤切除左心室几何重建连续42例经验[J].中华外科杂志,2003,(12):917-919.doi:10.3760/j:issn:0529-5815.2003.12.010.