控制性低中心静脉压对脊柱侧弯矫形术中出血量的影响

　　近年来，随着外科学和麻醉学的快速发展，脊柱侧弯矫形术的安全性得到了很大的提高，手术相关并发症的发生率和患者死亡率降低，但手术过程中的大量失血仍然是困扰麻醉医师的一大难题。如何减少术中出血量和减少大量输血带来的相关并发症是我们目前工作中P}待解决的问题。有研究中心通过使用止血药、控制}JP、血液稀释等方法减少术中出血量，但这些方法的临床效果均不确切。本研究拟通过保持有效灌注压前提下实施控制性低中心静脉压（LCVP），观察控制性LCVP对脊柱侧弯矫形术术中出血量的影口间。　　资料与方法　　一般资料　　2010年3月至2012年3月在我院行择期后路椎板切除、脊柱融合及椎弓根钉棒固定的脊柱侧弯矫形手术的60例患者，ASA I或Il级，其中男28例。女32例，年龄18-}-}4岁，术前诊断均为脊柱侧凸畸形，其中冠状面Cobb氏角均大于750且改善后Cobb氏角均小于300.患者术前心肺肝肾功能及凝血功能均在正常范围，无贫血和电解质紊乱。随机均分为控制性LCVP组（L组）和对照组（N组）。    方法所有患者均采用静一吸复合全身麻醉，静注咪达哇仑0. 10一0. 15 mg/kg、芬太尼2一4}g/kg,罗库嗅按0. 8一1 mg/kg、依托咪醋0. 4一0. 5 mg/kg快速诱导，气管插管后机控呼吸，从8一10 ml/kg, RR 12一14次/分，吸人含氧60%一80%的空气氧气混合气体，维持P}CO_}  30一40mm Hg.术中持续吸人200^'4%七氟醚，右美托咪定o. 4 }g“kg-‘·min-1、瑞芬太尼l0一 20 }g”kg-1. h一1和芬太尼o. 5一1 }g“kg一}”h_}维持麻醉深度。　　所有患者均在麻醉诱导后行挠动脉、中心静脉穿刺置管，监测MAP及CVP.工、组限制输液3一5m1“ kg-1 ”h-1、硝酸甘油5一2 }g “ kg一工·min-1,将CVP控制在。一5 cm H} O,联合间经胺2一5 fig” kg-1 “ min-’泵注，维持M.}P>55 mm Hg; \T组常规补液，间断使用间经胺，维持CVP 6一12cm HzO, MAP>55 mm Hg.使用血液回输机及时回收术野出血。根据术中监测情况和辅助检查结果，出血量达血容量2500,测量Hb低于70 g; L时及时补充红细胞悬液，结合血气分析结果滴注J /0NaHCO}.血制品、液体等均加温后输注，维持体温在34 C以上。　　监测指标　　记录手术时间及手术中脊柱融合节段、椎板切除和打钉数量；术中连续监测并记录切皮前、切皮后30 min,l,2,4 h和术毕时的HR, MAP,CVP,SpOz和P} COz;根据吸引瓶中血量、纱垫敷料吸血量估算患者术中出血量，记录两组患者术中出血量、输液量和输血量。　　统计分析　　应用SPSS 13. 0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数士标准差（王士、）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。计数资料采用2x检验。　　结果　　两组患者的性别、年龄、体重、手术时间及手术中脊柱融合节段、椎板切除数和打钉数量差异无统计学意义。L组出血量、输血量和输液量均明显低于N组（PGO. 05），两组术毕Hb差异无统计学意义（表1>.　　不同时点两组HR, MAP组间组内差异无统计学意义（表2）。　　讨论　　控制性I_CVP（通常指CVP镇5 cm Hz U）在肝叶切除术中减少手术出血量及异体输血率已经得到大量的循证医学的支持，其安全有效性已经得到临床医师的认可‘-z,s-p Rees等3;,报道，}.VP低至。一4cmH20水平，不会导致全身低血压，且能保障身体重要器官的灌注。　　椎内静脉丛又称Batson's静脉，Chaynes等C}7描述了椎静脉丛的形态，椎内静脉丛分为椎内静脉前丛和椎内静脉后丛。椎内静脉前丛位于椎管腹侧面。即椎体、椎间盘和后纵韧带背面，是椎静脉系的主要组成部分，静脉数目多而致密。Hayashi等而研究指出，无论纵行还是横形静脉内均未出现静脉瓣，提示血流方向是双向性的，且椎体松质骨创面由于血窦丰富、结构松散。Cho等C57报道41例经椎弓根截骨术术中平均出血量高达（2 617士1 645） ml.椎体静脉大多回流人椎内静脉前丛。　　松质骨创面血窦及骨小梁腔隙出血同样受到椎静脉丛压力的影响。术中降低下腔静脉压力是能够有效减低椎静脉系的充盈度，从而达到减少创面出血的目的。　　受患者术前容量水平、麻醉深度以及手术创伤刺激的影响，仅通过限制术中液体输人，很难切实快速降低CVP.硝酸甘油通过扩张全身动静脉血管，CVP快速显着降低，同时显着降低了全身血管阻力（SVR），导致MAP难以维持，身体重要器官得不到有效地灌注。通过持续泵人间经胺提升外周血管阻力（PVR），由于小动脉及毛细血管前括约肌上的。，_肾上腺素受体密度高，血管收缩明显，静脉和大动脉受体密度低，作用较弱，导致了外周血管阻力增加明显。而对于腔静脉压的提升却并不明显二。　　硝酸甘油反射性HR增快的现象不显着。考虑是由于间轻胺联合泵人，间经胺收缩了外周血管，维持MAP同时也抑制了颈动脉压力感受器的兴奋。Sagie等川报道在急性下壁心肌梗死合并低血压患者，应用硝酸醋类药物治疗组静脉泵注间经胺后HR由（82士11）次一分减慢为（69-9>次分CVP是反映右心房前负荷的指标。受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素的影响，利用CVP来判定下腔静脉压力是有一定缺陷的。因此选择了ASA工或11级的患者，以尽力减少术中心功能对CVP监测的干扰，确保CVP与腔静脉压力具有良好的相关性本研究希望通过降低血管紧张度以及限制容量双重作用来降低腔静脉压力，观察其对脊柱矫形手术术中出血量的影响。因此股静脉穿刺持续监测下腔静脉压力。　　结果可更加直观有效。限于术中体位以及术后管理等要求，最终放弃。本研究过程中L组虽然MAP水平维持令人满意，术中出血量、输血量明显低于\,组，但术中血乳酸值有所增高，术后给予扩容后乳酸值迅速恢复。乳酸值增高的原因。考虑多为末梢循环灌注不足所致。L组患者术中尿量基本维持正常，但重要器官灌注是否存在不足，尚无确切指标说明。因此CVP降低至何种水平最为安全有效，则有待于进一步研究。　　综上所述，脊柱矫形术患者的麻醉过程中，通过持续泵注硝酸甘油，扩张全身血管以及适当限制液体输人，控制性I_CVP及腔静脉压力，从而达到减少术中创面出血的目的。同时持续泵注间经胺提升外周血管阻力，以维持一个合理的MAP水平，保证重要脏器的灌注。可以有效减少术中出血量、输血量，而且技术简单易行，具有较高的临床应用价值。　　参考文献

　　[1]雷恩俊赵黎莉徐琳，等。瑞芬太尼联合丙泊酚控制性降压的实验研究。南昌大学学报：医学版。2010,00（7）；26-27.　　[2]冯龙一马泽国。控制性低中心静脉压在肝叶切除术中的应用。军医进修学院学报。2011,32（7）；769-771.　　[3]IZees \.I. Plant G, Wells J, et a1. One hundred and fifty hepaticresections: evolution of technique towards bloodless surgery.BrJ Surg,7996,83 C11）：1026-1529.　　[4]Chaynes P.  Vercdie JC, Moscovici J, et al.  Microsurgical a-natom}-.士the internal vertebral venous plexuses. Surg RacliolAnat. 1998. 20<1） 47-51.　　[5]Hayashi K. Yabuki T, Kurokawa T, et al.  The anterior andF（sterior longitudinal ligaments of the Lower cervical spine.　　[6]Bridwell KH, I,enke I石·et a1.  Comparison of Smith-Pe-tersen versus pedicle subtraction   osteotomy for the correction  of士fixed sagittal imbalance Spine,200}.30C18）：2030-2037[7]　　[7]BarakaA.Haroun S, Baroody M, et al. Effects of metaraminolon the resistance and capacitance vessels in humans.  AnesthAnalg, 1989,68（4）：；p45.　　[8]Sagie A, Sclarovsky S, Klainman E, et al. Effect of metarami-not during acute inferior wall myocardial infarction accompa-nied by hypotension:  preliminary study.  J Am Coll Cardiol,1987,100）：1139-1144（收稿日期：2012一04- 07）