经右腋下直切口与胸骨正中切口二尖瓣置换术比较

传统的心脏外科手术是大手术、大切口，给患者带来的创伤是巨大的，随着各种新型医疗器械的开发，技作者单位：230001 合肥安徽省立医院心外科术的进步和外科观念更新，尤其是面对来自快速发展的介入治疗的挑战，微创化巳逐渐成为心脏外科发展 的主要趋势 。近年来我院应用右腋下直切口行先天性心脏病手术，在不断积累经验的基础上，应用到二尖瓣置换术上，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2006年7月至2013年5月随机选择 20例二尖瓣病变患者，进行二尖瓣置换术，根据手术切口的不同，分为右腋下直切口组和胸骨正中切口组。 20例患者中，18例患者伴轻重度三尖瓣关闭不全。右腋下直切口组10例患者，男性3例，女性7例;年龄41～57岁，平均(47.2±5.09)岁;体质量44～64 kg，平均(53.1±6.38)kg;风湿性二尖瓣膜病7例，退行性二尖瓣膜病3例;心功能(NYHA)分级Ⅲ级9例， Ⅳ级l例(经强心利尿治疗后手术前纠正为Ⅲ 级)。超声心动图示二尖瓣中重度狭窄5例，二尖瓣中重度狭窄伴中度关闭不全1例，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全1例，二尖瓣中重度关闭不全3例。术前左心室舒张末期内径为43～71 mlTl，平均(56.5±9.84) mm;左房内径为47～68 ITIII1，平均(55.9-4-6.24)mnq;左心室射血分数43% ～76% ，平均(61.7±9.95)% 。胸骨正中切口组10例患者，其中男性4例，女性6 例;年龄43～65岁，平均(54.8-4-8.49)岁;体质量44 ～ 80 kg，平均(57.5 4-10.85)kg;风湿性二尖瓣膜病7 例，退行性二尖瓣膜病2例，先天性二尖瓣膜病l例;心功能(NYHA)分级Ⅱ级1例，Ⅲ 级7例，Ⅳ级2例 (经强心利尿治疗后手术前纠正为Ⅲ级)。超声心动图示二尖瓣中重度狭窄4例，二尖瓣中重度狭窄伴中重度关闭不全2例，二尖瓣中重度关闭不全1例，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全3例。术前左心室舒张末期内径为43—72 mm，平均(53.3 4-8.19)mm;左房内径为53～75mm，平均(61.3±8.30)mm;左心室射血分数为42% 一69% ，平均(60.5 4-7.61)% 。

1.2 手术方法采用气管插管，静脉吸入复合麻醉;右腋下直切口，左侧卧位，左侧胸垫高，右上肢屈曲抬高固定于头架上。切口自右腋中线上平胸骨角下止5 ～ 6肋问，直线切开皮肤、皮下组织及肌肉，在胸大肌深层潜行游离，第4肋问进胸，2把小胸撑交叉撑开肋问隙及切口缘的皮肤及软组织，用湿纱布垫将右肺向后推开，充分游离胸腺及胸腺脂肪组织。沿着膈神经外2.0 em左右平行切开心包，上端止于升主动脉心包返折处，下端止于膈肌水平并向前切开呈L形，心包缝置牵引线充分悬吊，此时心脏“上浮”被抬向切口。胸骨正中切口，平卧位，电刀胸骨正中切开皮肤及皮下组织，电锯锯开胸骨，止血，撑开胸骨，切开心包悬吊心包。肝素化后，建立体外循环，转流，降温至浅中低温 (28—33 oC)，阻断升主动脉经主动脉根部间断灌注冷血心脏停跳液，在心脏停跳下完成手术。右腋下直切口经右侧房间沟切开左房行二尖瓣置换术，暴露二尖瓣术野，人工瓣膜一般间断褥式缝合固定。切开右心房，18例行改良式DeVega三尖瓣成形术，心内操作完毕，复温，排气，开放阻断钳心脏复跳，辅助循环后停体外循环，拔除上下腔静脉插管，鱼精蛋白中和肝素后拔除主动脉插管。右腋下直切口缝合上段部分切开的心包，下段部分心包开窗引流。间断缝合心包时，近膈肌端留口充分引流，以防止术后心包积液，关胸前充分膨胀肺，以防止术后肺不张，经右第7肋问放置1根胸引管，逐层关胸。

2 结果

右腋下直切口组的总手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间与胸骨正中切口组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。右腋下直切口组的体外循环建立时间长于胸骨正中切口组，差异有统计学意义(P< 0.05)。右腋下直切口组输血量、术后机械通气时间、术后24 h引流量、ICU观察时间小于胸骨正中切口组 (P<0.05)。术后超声左心室舒张末期内径、左心室射血分数与胸骨正中切口组比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。手术患者无死亡，无术后瓣周漏、心律失常、低心排出量综合征和切口感染等并发症。

3 讨论

随着心脏外科技术日益成熟，手术安全性不断提高，术后生存年龄及活动量与健康人无明显差别。如何减轻手术对躯体及精神的创伤以及切口的美观越来越受到重视，微创的概念正被越来越多的人们所接受。在治疗心脏病手术方面出现了不同于传统的正中胸骨切口微创手术，如胸骨旁小切口，部分劈胸骨切口，机器人或胸腔镜辅助下经胸部小切口，右前外侧切口，右腋下直切口等。胸骨旁小切口或部分劈胸骨切口心脏手术，只能显露小部分心脏结构，不利于术中探查和意外的处理，加之建立体外循环、阻断升主动脉和心肌保护困难。机器人或胸腔镜辅助下的心内手术胸部切口和创伤更小，手术后疼痛轻，但需经腹股沟切口用特殊插管建立体外循环、需要特殊的阻断升主动脉和心肌保护器械及技术，操作复杂、且需要胸腔镜或机器人等昂贵器械，加重患者的经济负担，临床应用受到一定程度限制。右前外侧切口影响女性乳腺发育，降低乳头敏感性，不美观，不被女性患者接受 J。右腋下直切口，可采用和胸骨正中切口类似的方法建立体外循环和进行心肌保护，在直视下手术，操作相对方便，不需特殊器械设备，实用性强、易于推广，手术侧上肢及肩关节活动受限不明显 。右腋下直切口瓣膜手术具有如下优点：不必锯开胸骨，不破坏胸骨连续，胸骨畸形发生率低 J。失血量少输血少，右腋下直切口患者术后24 h引流量、输血量均比胸骨正中切口患者少，可能因避免了锯开胸骨，减少了创伤面渗血的缘故。切口小而隐蔽美观，平时患者右上臂内收位时不显露瘢痕 ;对女性患者，远离乳腺组织，不影plt~L腺发育，不降低乳头敏感性。由于二次手术胸骨后无明显粘连，不需用摇摆锯可直接劈开胸骨，可降低经胸骨正中切口二次开胸换瓣手术的风险。不发生致命的纵隔感染。术后恢复快 J，右腋下直切口组机械通气时间、ICU观察时间均比胸骨正中切口组的时间短。右腋下小切口术野显露不如胸骨正中切口，特别是成人胸腔较深，建立体外循环相对困难，右腋下直切口组建立体外循环时问比胸骨正中切口组时问长。因此，手术时需要一些外科技巧，注意以下几点：麻醉时，成人用支气管封堵器控制右肺通气行单肺通气，能较好暴露术野;游离胸腺及胸腺脂肪组织要充分能暴露到升主动脉心包返折处，要充分悬吊心包及主动脉心包返折处的心包，使心脏“上浮”被抬向切口，主动脉被托起;主动脉插管时，用血管钳夹住主动脉外膜将升主动脉上段向下牵引并且控制主动脉搏动，主动脉插管最好用直插管比较方便;上腔静脉插管经上腔静脉插管，下腔静脉经右房插管，用直角插管插上下腔静脉插管便于腾出更大的右心房内部空间利于心内操作。右腋下直切口手术与胸骨正中切口手术，在主动脉阻断时间、转流时间、总手术时间、术后左心室舒张末期内径及术后左心室射血分数基本相同，在保证了手术临床疗效同时它又具备的微创和美观的优点，给需要做二尖瓣置换术的患者提供了一种微创选择 J。

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(2013-06—24收稿 2013-07—31修回)