经桡动脉途径冠心病介入治疗的安全性与有效性分析

作者               单位

陈跃武　　 海南医学院附属医院心血管内科，海南 海口　571100

李天发　　 海南医学院附属医院心血管内科，海南 海口　571100

刘先霞　　 海南医学院附属医院心血管内科，海南 海口　571100

张光星　　 海南医学院附属医院心血管内科，海南 海口　571100

经皮冠状动脉成形术(PTCA)首先由Gruentzig于1977年应用于临床，之后又出现了冠状动脉内支架置入术、经皮冠状动脉内斑块切除术、血管内超声技术及冠状动脉旋磨技术等，这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[1]。初期都采用经股动脉入径行冠脉造影，术后卧床时间长，局部并发症多。自1989年Campeau[2]首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查，1993年Kiemeneij等[3]成功进行经桡动脉行冠状动脉介入治疗( transradial coronary interventions，TCI)以来，国内外临床已相继开展经桡动脉冠脉介入诊疗。经桡动脉途径造影具有创伤小、并发症少、住院时间短及术后无体位限制等优点。本研究通过对照观察经桡动脉和经股动脉不同入径行冠脉造影和介入治疗的方法，分析2种入径术式的安全性及有效性。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选择我科2008年1月～2009年12月因冠心病入院择期行冠状动脉介入治疗患者261例，其中男性156例，女性105例，年龄38～82岁。261例随机分为经桡动脉入径组(实验组)139例和经股动脉入径组(对照组)122例。两组患者年龄、性别、体重指数、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

经桡动脉介入的所有患者术前行Allen试验， 均选择右桡动脉进行穿刺。选取日本TERUMO公司的桡动脉专用穿刺包，并采用桡动脉穿透方法进行穿刺。一般选择桡骨茎突近心端1 cm处或桡动脉搏动最强处作为穿刺点，用适量1%利多卡因对穿刺点局部麻醉。穿刺针进针方向与桡动脉走行一致，以30°～ 45°缓慢进针，确定进入血管腔后继续进针穿透血管，固定针鞘，退出内针，缓慢退针鞘，当血液喷出时放入导丝，之后送入6F桡动脉鞘(日本TERUMO公司)。鞘内常规给予肝素2 000 U后，在150 cm泥鳅导丝循径下引入5F TERUMO左右共用冠脉造影导管行选择性左右冠脉造影及冠脉介入治疗。经股动脉介入的患者，双侧腹股沟常规消毒铺巾， 选择右股动脉常规穿刺，取股横纹下约2 cm、股动脉搏动正下方为穿刺点。导管选用6F JL4、6F JR4，先行左冠脉造影后行右冠脉造影。需行介入治疗者，器械据病变情况选择。

1.3　观察指标

观察两组穿刺成功率、手术成功率、桡动脉痉挛、手术操作时间、X线曝光时间、术中置入支架数、造影剂用量、术后卧床时间、住院天数、局部及全身并发症发生情况(包括出血、局部血肿、穿刺处感染、桡动脉闭塞、股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘等)。

1.4　统计学处理

采用SPSS 12.0软件包对所得数据进行统计学处理。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2　结果

桡动脉、股动脉入径穿刺成功率(98.56%、100%)、手术成功率(97.10%、99.18%)、手术操作时间(89、95 min)、X线曝光时间(65、72 min)、置入支架数(1.5、1.8个)、造影剂用量(160、185 mL)及住院天数(7、9 d)等差异均无统计学意义(P>0.05)。其中，桡动脉穿刺失败2例，桡动脉扭曲畸形送入导管失败2例，桡动脉痉挛3例，均改穿刺股动脉入径成功;桡动脉入径组手术失败4例，主要原因是冠脉病变呈分叉病变，需要对吻球囊扩张而改股动脉入径手术成功。

桡动脉入径组术后局部及全身并发症明显低于股动脉入径组(5.70% vs.11.48%，P<0.05)，并发症主要是出血、血肿、桡动脉闭塞、股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘。桡动脉入径组发生前臂出血1例，原因为血小板减少所致术后24 h内出血，引起前臂肿胀并剧烈疼痛，经及时止血、止痛及输注血小板后出血停止，肿胀减轻;另发生桡动脉闭塞2例，超声证实桡动脉内血栓形成，主要表现为桡动脉搏动消失，沿桡动脉胀痛及红肿，经抗凝、抗炎治疗后症状缓解;术后发生桡动脉血肿2例，经局部压迫后血肿消失;桡动脉穿刺点局部感染1例，经局部抗感染处理后痊愈。股动脉入径组发生腹膜后出血致失血性休克1例，经积极抗休克治疗及外科切开止血后恢复;股动静脉瘘2例，假性动脉瘤2例，均经超声证实后行外科处理;股动脉穿刺点血肿5例，经局部压迫后血肿消失;穿刺点淋巴结肿大3例，给予适当抗炎治疗后好转;术后肺部感染2例，其中1例为急性广泛前壁心梗并发肺部真菌感染，在术后多次发生心衰及恶性心律失常经抢救无效死亡，另1例经积极抗感染治疗后痊愈出院。桡动脉入径组术后卧床时间(12 h)明显少于股动脉入径组(26 h)(P<0.05)。

3　讨论

近年来随着临床技术的不断发展，冠心病介入诊疗已经成为省级医院、甚至是市级医院心内科的常规诊疗技术，但如何选择更为理想简便的介入途径对临床医生开展此项技术显得尤为重要。经股动脉入径是心脏介入检查和治疗的传统方法，血管并发症多，难以止血，易形成皮下血肿，拔鞘管后易出现迷走神经反射，发生低血压，心率缓慢，甚至心脏骤停。而且术后还需平卧24 h以上，下肢制动，给患者带来诸多不便。特别是高龄患者，卧床时间长会导致下肢静脉血栓等严重后果。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病，疗效相似，但经桡动脉路径穿刺的患者穿刺部位出血少，术后体位自由，住院时间短，费用少，穿刺点便于加压包扎，伤口不易感染，更容易被老年人特别是在床上排尿困难而需导尿的患者所接受，也特别适用于股动脉狭窄者，所以经桡动脉行冠状动脉造影术是经股动脉造影很好的替代途径，目前在临床上已被国内大医院普遍采用[4]。

本研究中经桡动脉入径组穿刺成功率98.56%，相对于传统的股动脉入径组的穿刺成功率差异无统计学意义，与Saito等[5]报道的桡动脉穿刺成功率(99.6%)相一致。临床体会采用日本TERUMO公司的桡动脉专用穿刺包进行桡动脉穿透后再退针鞘的方法相比于Cordis公司穿刺包直接穿刺法要相对简便、并且穿刺成功率高。术中3例出现桡动脉痉挛，由于操作导管困难而改股动脉入径，分析其原因可能是桡动脉相对细小，在受到导管及血管鞘等的刺激时易发生痉挛，此种情况下应谨慎细致操作，切勿粗暴行事。根据国内外经验，一般在桡动脉最大可放置6F血管扩张鞘，而在股动脉最大可放置8F血管扩张鞘。此外在桡动脉入径过程中尽量在泥鳅导丝循径并在透视下引入导管可提高成功率[6]。在其他方面如手术成功率、手术操作时间、X线曝光时间、置入支架数、造影剂用量及住院天数等方面均与股动脉入径操作相当，说明经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗的可行性。结合分析经桡动脉穿刺患者术后恢复快，无需卧床休息，避免了因卧床给患者带来的不适和痛苦(如腰痛和排尿困难)，术后易观察，同时还有如下优点：(1)桡动脉相对表浅，周围无重要的神经和软组织，因而容易压迫止血，出血和血肿并发症的发生率很低;(2)减轻了介入医师的劳动强度;(3)术后即刻拔管，不需限制患者活动，避免了股动脉途径长时间卧床痛苦和静脉血栓发生。但经桡动脉途径的PCI也有不足之处。首先由于桡动脉的血管直径明显小于股动脉直径，因此穿刺技术要求相对较高，且需要使用相对细小的穿刺器械和导管;其次，由于穿刺、导丝及导管操作刺激等均可引起桡动脉痉挛而导致手术操作困难。临床体会在桡动脉穿刺及入径过程中细致而轻柔的操作是手术成功的关键所在，一旦发生桡动脉痉挛可局部使用硝酸甘油、利多卡因，往往可缓解痉挛。据报道桡动脉介入发生动脉闭塞概率低，本组中2例闭塞，考虑可能与术后桡动脉气囊止血器压迫局部时间太长及未及时减压、穿刺致血管内膜损伤等因素有关。但术后总体并发症桡动脉入径组要比股动脉入径组明显降低，说明经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗的安全性。

综上所述，桡动脉途径行冠脉造影和介入治疗具有创伤小、并发症少、住院时间缩短等优点，安全性及有效性较高。由于其术后无需卧床，亦可作为门诊患者行冠脉造影的理想入径选择。

【参考文献】

1　沈耀兵，刘鸿涛.急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克行立即直接经皮冠状动脉介入治疗的意义[J].实用临床医药杂志， 2008,12(3)：80-81.

2　Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1989,26(1)：3-7.

3　Kiemeneij F， Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation [J].Cathet Cardiovasc Diagn， 1993,30(4)：173-178.

4　Louvard Y， Fevere T， Llain A， et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach： The CARAFE study [J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2001,52(2)：181.

5　Saito S， Mitake S， Hosokawa G， et al. Transradial coronary intervention in Japanese patients[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 1999， 46(1)：37-41.

6　乔树宾，高润霖.经桡动脉途径进行冠状动脉内成形术和支架术[J].中华心血管杂志， 2002,30(增)：63-64