进展性脑梗死影响因素临床分析

　　作者：杨霄伟，齐宇，李艳丽 作者单位：佳木斯大学附属第二医院，黑龙江 佳木斯 154002

　　【关键词】 进展性脑梗死; 影响因素

　　进展性脑梗死又名进展性脑卒中，是指脑梗死的神经系统症状、体征在治疗后仍呈进行性加重的一种临床过程[1]，病人一般在发病后6h～1w出现病情加重，发病率占脑梗死病人的30%左右，致残率和死亡率比非进展性脑梗死高，属于难治性缺血性脑血管病。我们研究了56例进展性脑梗死病人的临床资料，观察血压、血糖、血脂、感染、颈动脉狭窄等临床指标对进展性脑梗死的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　选取2003—02～2009—09在我科住院的56例进展性脑梗死病人作为研究组，病人发病后数小时至3d内入院，男32例，女24例，年龄45～76岁，平均61.5岁。随机抽取同期住院与诊断明确的54例非进展性脑梗死病人作为对照组，男29例，女25例，年龄44～75岁，平均62.4岁。

　　1.2 诊断标准

　　选择的病例均符合中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2];全部病人均经头部CT或MRI扫描确诊，排除短暂性脑缺血发作与脑栓塞;病人在发病后至7d内，经正规治疗神经功能缺损继续加重。

　　1.3 方法

　　对两组病人在入院时均进行NIHSS神经功能缺损评分，对进展性脑梗死组病人，在病情稳定后再进行第二次评分;病人入院后记录有无糖尿病、高血压病史，常规测量入院后体温、血压，采血检测白细胞、血糖、胆固醇、甘油三脂，行经颅多普勒及颈部血管超声检查。

　　1.4 统计学方法

　　两组病例临床指标结果应用SPSS 10.0软件进行统计学分析。发热、白细胞增多、颈动脉斑块及大脑中动脉狭窄例数计数资料采用χ2检验，收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三脂及胆固醇计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　比较两组病人的各项临床指标，结果显示，进展性脑梗死组中合并发热，白细胞增高、大脑中动脉狭窄、颈动脉斑块例数显著增多，与对照组比较差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。血糖、甘油三脂、胆固醇及收缩压变化与对照组比较差异具有显著的统计学意义(P<0.05)。两组舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 各项临床指标比较(略)

　　3 讨论

　　进展性脑梗死在神经科医生的临床工作中会经常遇到，常使病人及家属感到紧张、焦虑、失望，容易发生医疗纠纷，是神经科医生面临的难题之一。影响进展性脑梗死的因素很多，其发病机制也存在争论。我们研究分析了56例进展性脑梗死病人的临床资料，观察血压、血糖、血脂、感染、颈动脉狭窄对进展性脑梗死的影响，结果表明：这些因素与进展性脑梗死关系较大。在通常情况下，急性脑梗死血压适当升高不需要特殊处理，许多学者认为急性脑梗死合并高血压发生进展的原因，是与病人的早期血压下降有关。其中引起血压下降的原因之一就是临床医生不适当的降压治疗。脑梗死急性期缺血半暗带可能成为梗死扩大的部分，早期脑灌注非常重要，收缩压升高20mmHg，早期进展危险降低66%[3]。血压下降后引起梗死进展的原因，可能在侧支循环不良或无侧支循环建立的情况下，大血管病变导致狭窄远端血流灌注下降而发生脑梗死。所以有些患者即使血压很高，当血压轻微下降也可以加重半暗带区的缺血，从而发展为进展性脑梗死。我们的临床资料显示，进展性脑梗死组收缩压下降高于对照组，提示早期血压下降是病情加重的原因之一。病程长的糖尿病病人具有较重的大血管病变和微血管病变，高血糖又使血浆粘度增加，红细胞变形能力减退，影响脑微循环灌注，导致脑梗死加重。国内与国外学者均报道，在超负荷血糖的条件下，能引起更加严重的缺血性脑血管疾病[4]。Pandolfj等[5]研究发现2型糖尿病患者的高血糖和高胰岛素血症，能够抑制纤溶系统的活性，促进缺血性脑血管病的发展。我们的临床资料显示，进展性脑梗死组的糖尿病明显高于对照组，也提示糖尿病是进展性脑梗死的危险因素。因此，我们在临床工作中应该常规检查血糖，监测糖尿病病人血糖的变化，发现血糖升高给予积极控制。

　　颈动脉狭窄被认为是缺血性脑血管病常见的病因之一，大多数进展性脑梗死病变的动脉位于颈内动脉或大脑中动脉，在侧支循环不良或无侧支循环建立的情况下，血管狭窄所致的低灌注可以导致病情进展[6]。我们的临床资料显示，进展性脑梗死病人的颈动脉狭窄和动脉斑块发生明显高于对照组，提示脑动脉粥样硬化和颈动脉狭窄为进展性脑梗死的危险因素。因此，我们在临床工作中应该对脑血管病人常规进行经颅多普勒及颈部血管超声检查，对于严重狭窄的病人宜尽快进行DSA检查，有条件者可行血管内支架或颈动脉内膜剥脱术治疗，以防止病情的进一步进展。

　　高脂血症增加血液粘滞度、增强血小板聚集、加大循环阻力、引起血流缓慢，容易导致血栓扩展，形成进展性脑梗死。黄金忠等[7]的研究表明，进展性脑梗死病人的甘油三酯、胆固醇比非进展性脑梗死病人高，高血脂可能是进展性脑梗死的危险因素。我们的临床资料分析，结果与之相符合，也提示高血脂是进展性脑梗死的危险因素。感染被认为是进展性脑梗死独立的危险因素，体温升高可以作为判断早期病情进展的指标之一。脑梗死的病人在开始发病时就伴有体温升高，预示着可能要影响治疗效果。有研究表明，体温升高1℃，早期神经功能恶化的相对危险度增高8.2倍[8]。我们的临床资料显示，脑梗死合并感染后可以加重病情，影响神经功能的恢复，同时合并感染也是引起病人死亡的重要原因。因此，我们应该积极控制脑梗死病人合并的感染，根据细菌培养和药物敏感试验选择有效的抗生素。 另外，一些医源性因素也与脑梗死进展有关，如：在脑梗死急性期，应用血管扩张剂可以发生脑内盗血现象，加重脑水肿，导致病情加重;应用神经细胞营养剂(ATP、辅酶A、脑复康、脑活素等)能增加脑细胞耗氧量，使脑缺氧和脑水肿加重，导致病情加重;合并糖尿病病灶较小的脑梗死(包括腔隙性梗死)病人，当应用甘露醇脱水时，可使病人处于高渗状态，导致病情加重;因不同程度的意识障碍、延髓麻痹等原因影响脑梗死病人进食水，引起血容量不足，在没有给予鼻饲或静脉补液的情况下，应用甘露醇脱水使血容量不足更加严重，导致病情加重等。

　　综上所述，影响进展性脑梗死的因素很多，在许多种影响因素中，高血压、糖尿病、颈动脉狭窄和动脉斑块形成、高血脂、感染与进展性脑梗死的关系比较大，是进展性脑梗死的重要危险因素。因此，对于所有住院的脑梗死病人，我们要进行体温、血压、血糖的监测，常规进行血常规、血脂、经颅多普勒及颈部血管超声检查，发现异常积极处置，并且在治疗过程中避免影响病情进展的医源性因素，这样对减少进展性脑梗死的发病及提高急性脑梗死的治疗效果有一定的意义。

　　【参考文献】

　　[1]黄如讯.进展性卒中的发病机制和危险因素[J].国外医学·脑血管疾病分册，2003，1(3)：36

　　[2]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：381382

　　[3]缪心军，蔡平平，袁国栋，等.进展性脑梗死相关危险因素分析[J].中国实用内科杂志，2005，25(10)：895896

　　[4]Yamamoto H，Bogousslavsky J，Van melle G.Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke[J].Arch Neurol,1998,55(4)：481486

　　[5]PandoifiA,G iaccariA,CillC, et al.Acute hypergiycernia andacute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase piasminogen activator inhibitor typeI in the rat[J].Acta Diabetol,2001,38：7176

　　[6]杨弋，吴江，冯加纯，等.进展性脑卒中15例临床及脑血流特征[J].中华神经科杂志,2008，9：607609

　　[7]黄金忠，赵合庆.进展性脑梗死危险因素分析[J].中国血液流变学杂志，2004，14(1):8283

　　[8]姬恒梅，贾艳辉.进展性缺血性脑卒中36例病因分析[J].实用神经疾病杂志，2005，8(5)：58