急诊主动脉球囊反搏泵安装术在急性心肌梗死合并复杂冠状动脉血管病变中的作用

作者                  单位

张健　　吉林大学第一医院心血管诊疗中心，吉林 长春 130021

刘全　　吉林大学第一医院心血管诊疗中心，吉林 长春 130021

目前主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump IABP)在急性心肌梗死(acute myocardial infarction AMI)并发心源性休克和心力衰竭中的应用日趋成熟，急诊IAPB可明显改善患者血流动力学状况并为经皮冠状动脉介入术(PCI)赢得宝贵的时间，是治疗急性心肌梗死合并心源性休克或心力衰竭的一种有效循环支持方法。现就我院23例AMI合并复杂冠状动脉血管病变患者即时行IABP术，使心功能得到改善、提高危重患者成活率并为其下一步PCI治疗奠定基础的临床资料加以总结，以评价急诊IABP术在治疗急诊危重冠心病患者中的价值。现就其内容汇报如下。

1 临床资料

1.1 患者住院期间治疗情况：收集吉林大学第一医院心血管疾病诊疗中心2007年1月～2009年6月住院行急诊IABP术的病例共 23例。男性15例，女性8例，年龄49～82岁，除2例为前降支开口闭塞病变外，均为急性心肌梗死合并三支血管严重病变和(或)左主干病变，剧烈胸痛。其中1例为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome ACS)，1例为急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST segment elevated myocardial infarction NSTEMI)，21例为急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)。患者9例有心源性休克，6例同时行临时起搏器安装术，17例为在IABP支持下行急诊PCI术，4入院期间未行支架植入(其中1人行心外冠状动脉旁路移植术)，6例行二次择期PCI术。

1.2 治疗方法：患者入院时一般状态均较差，病情危重，给予冠状动脉造影后，根据病情冠脉病变严重程度即时行IABP术，选择一侧搏动良好的股动脉，严格检查IABP驱动工作是否正常。根据患者体重及身高指数相应选择34 ml或40 ml球囊。在DSA工作下经皮穿刺股动脉安置起搏球囊于主动脉弓降部左锁骨下动脉24 cm处。并观察起搏球囊工作是否正常，位置是否正确。 随后根据患者病情调制IABP工作模式。视主动脉内有创压力波形调整反搏时相。使患者保持良好主动脉内血流动力压。

当患者血流动力学指标基本满意，各项生命体征指数平稳，无心前区疼痛，无胸闷气短等异常心源性症状时，逐步撤除IABP。撤离IABP的基本指征包括：①心排指数大于2.0 L/(min•m2);②动脉收缩压大于12.0 kPa(90 mm Hg);③左心房和右心房小于2.7 kPa(20 mm Hg);④心率小于100～110/min;⑤尿量大于0.5～1.0 ml/(kg•h);⑥无正肌药支持或药量小于3～5 μg/(kg•min)(如多巴胺或多巴酚丁胺)。撤除IABP 要先行正性肌力药减量,血流动力学稳定后每2～4 h,将反搏比从1∶1分别减为1∶2、1∶3、1∶4，病情无变化时,拔除气囊反搏导管,拔除导管时要调节患者的凝血机制,拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口,带出小血栓,然后进行压迫止血。其中需注意如患者安装IABP侧下肢股动脉，搏动微弱甚至消失，皮温较对侧下肢明显偏低时，应根据病情允许下，尽早撤除。

2 结果

23例患者中，主动脉球囊反搏器使用时间在2～109 h，平均使用时间(30.5±29.4)h。急性心肌梗死患者中按Killip分级，有9例为Ⅳ级，3例为Ⅲ级，其余为Ⅱ～Ⅰ级。18例成功撤离IABP，救治成功，其平均住院天数为15.7 d。患者症状得到明显改善，表现为收缩压及舒张压上升，胸痛、呼吸困难明显减轻，尿量增多，周围循环障碍得以改善，多巴胺或多巴酚丁胺维持药量小于3～5 μg/(kg•min)或已停用。5例死亡。抢救成功率=78.3%。其中患者有2例为术中死亡，2例为安装IABP后24 h内死亡，1例为行IABP治疗96 h，撤离IABP 0.5 h后突然出现急性左心衰死亡。18例成功救治患者中5例为Killip分级Ⅲ～Ⅳ级，4例出现心源性休克。而5例死亡患者中(1例为非ST段抬高性心肌梗死，2例为广泛前壁心肌梗死，1例为高侧壁+广泛前壁心肌梗死，1例为急性高侧壁+后侧壁+右室心肌梗死)均为Killip分级Ⅲ～Ⅳ级，亦为4例出现心源性休克。对于急性心肌梗死伴危重症心衰患者行IABP治疗，抢救成功率达50%。患者中1例予急诊行IABP术，并在IABP支持下，急诊同时顺利完成冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，且成功救治。所有行IABP术患者均未见相应并发症。

3 讨论

IABP是使留置在降主动脉内的球囊在泵的作用下，于舒张期快速充盈膨胀，占据了主动脉一定的空间，使主动脉根部的舒张压增高，引起舒张期冠状动脉血流增加。收缩期球囊快速排气，使心脏后负荷降低，心脏的射血活动维持于低阻力下排血，心肌耗氧量降低，心排血量增加，外周循环和血流动力学得以改善[1-2]。

国内外等相关文献[3-4]均报道对于危重心脏病患者使用IABP其救治成功率可达60%～70%。ACC/AHA指南中建议的AMI患者应用IABP的Ⅰ类适应证包括:①心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;②AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;③伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;④顽固性梗死后心绞痛[5]。本文主要讨论急性心肌梗死患者存在严重左主干或3支病变时协同PCI术的辅助治疗作用。

通过上述结果，我们得知对于本院2007年1月～2009年6月在院23例患者中，均为 AMI合并三支血管严重病变和(或)左主干病变，其中出现Killip分级Ⅰ～Ⅱ级的患者急诊行IABP术无一例死亡。而对于Killip分级Ⅲ～Ⅳ级的患者急诊行IABP术中有50%死亡。死亡患者中有2/5术中死亡，2/5为IABP治疗中24h内死亡，1/5为撤离IABP 0.5h后死亡。故我们仍需要扩大对于IABP使用的范围，把握好撤离IABP的时机。对IABP应用日趋成熟，其应用指征也在不断的扩展，尤其对于复杂冠状动脉病变患者发生AMI时更应是IABP的绝对适应症。ACC/AHA/SCAI2005年介入治疗指南中指出，IABP可能对PCI术后无复流有效[6]。目前应扩大对于IABP术的普及及术者临床经验的提高，尽快尽早的使用IABP，从而减少AMI的死亡率是我们的最终目标。

【参考文献】

[1] 周昭仑,肖长华,杨希立,等.主动脉内球囊反搏术在治疗急性心肌梗死并发心源性休克患者中的应用[J].中国现代医学杂志,2003,13(2):102.

[2] 王 涛,潘家华,喻 卓.主动脉内球囊反搏在高危冠心病中的应用[J].国际心血管病杂志,2006,33(3)：163.

[3] 徐忠恒,钱永跃,郝家骅.IABP在术后危重心脏病患者中的临床应用[J].苏州大学学报(医学版)，2002,22(3):295.

[4] Jafarey AM，Amanullah M，Khan SA，et al.The use of intra aortic balloon pump in patients undergoing coronary artery bypass grafting at the Age Khan University Hospital，Karachi[J].J Pak Med Assoc，2000，50(1)：3.

[5] Antman EM，Anbe DT，ArmstrongPW，et al.ACC/AHA guide-lines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction)[J].J Am Coll Cardiol，2004，44(1)：e1.

[6] Smith SC，Feldman TE，Hirshfeld JW，et al.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J].Circulation，2006，113(1)：e166.