慢性肾衰竭患者认知障碍研究进展

　　作者：任建伟,韩布新　　作者单位：中国科学院心理研究所心理健康院重点实验室，北京

　　【关键词】 认知功能障碍;慢性肾功能衰竭;血液透析

　　据国际肾脏病协会统计,慢性肾衰竭(CRF)自然人群年发病率为98～198人/百万人口，且每年以8%左右的速度递增;美国新发病例由1988年的150人/百万人口增到1997年的287人/百万人口〔1〕。美国2005年的USRDS报告预测，美国ESRD患者在2010年将达650 000人，其中透析患者约520 000人〔2〕。在现代医学的生物心理社会模式中,患者生活质量成为评价临床治疗效果的重要指标。患者的心理调适及如何在延长病人生命的同时提高其生活质量，帮助他们保持相对健康的身、心状态，并重返社会、甚至工作岗位是一个亟待解决的问题。认知功能是影响老年人生活质量的重要因素，老年身心疾病患者的生活质量降低主要原因是由于各种疾病导致老年人认知功能损伤〔3〕。本文就CRF患者认知功能研究现状以及治疗方式对其影响做一综述。

　　1 CRF患者认知状况研究文献检索结果

　　作者采用汉语和英语“认知、认知功能、慢性肾衰竭、肾衰竭、血液透析、透析 、心理测验、事件相关电位、量表”等为检索词，在CNKI和Medline网上分别查找自1991年1月～2008年2月发表的文献201篇(摘要)。 根据新近性和代表性筛选出2篇中文和11篇英文进行综述。检索发现目前应用广泛的认知功能评定方法有量表法、测验法和神经电生理技术。除神经电生理方法一直较多的应用以外，近年采用量表法、测验法的研究也越来越多;而评定的目标仍是以透析治疗对改善认知功能效果为主，其次是纠正贫血、肾移植及其他治疗对认知的影响。所使用的评定量表有 Wechsler成人智力量表(WAISRC)、LuriaNebraska(LNB) 及 HalsteadReitan(HR) 神经心理成套测验、简易精神状态量表 (MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)、认知能力筛查量表(CASI)、快速筛查测验(QCST)等等。神经生理测量技术例如脑电图(EEG)、感觉激发电位(EPS)、认知事件相关电位(ERP)、关联性负变异(CNV)、脑干听觉相关电位( BAEP)。神经心理测验主要有连续相加测试(CCT)、连线测验A与B(TMTA，TMTB)、字母划消测验(LCT)、数字记号形态测试(SDMT)、Rey 听觉语言测试(RAVLT)、口语联合测试(COWAT)等。

　　2 CRF患者的认知障碍

　　CRF患者常出现注意力不集中,表情淡漠或易激动、易怒、记忆力减退、警觉力下降、定向力减退、反应较迟钝、思考缓慢、工作效率低等认知功能下降等症状。Murray 等〔4〕测定374例透析患者的记忆、执行能力和语言能力。共338人完成了至少两到三个认知测验，其中轻度、中度、重度认知障碍的比例分别为13.9%、36.1% 和 37.3%，12.7% 认知正常，2.9%的患者有认知障碍病史。校正后logistic回归分析发现重度认知功能障碍的影响因素有卒中、透析充分性kt/v>1.2和12年以上的受教育程度。强调透析患者在透析开始及以后应定期进行认知功能评估，以观察透析对认知功能障碍的影响。Stephanie等〔5〕回顾了1979～2006年的资料，发现负面的认知是发生抑郁的危险因素。那些将压力事件归因于内部因素、追求完美、不易改变的个体更易发生抑郁。而且抑郁的再发率也较高。认知疗法可以减少抑郁再发生率。

　　与脑高级功能有关的长潜伏期事件相关电位主要是P300，可应用于痴呆的分级或分期以及痴呆治疗过程中的疗效判断。P300潜伏期越长认知功能障碍越重，MMSE分值越低。 Madan 等〔6〕报道随着CKD的进展，患者P300潜伏期明显延长，P300潜伏期与血肌酐、尿素氮及尿酸正相关，与肾小球滤过率(GFR)、血钙和血红蛋白负相关。Bae〔7〕等研究发现 ESRD患者与对照组相比有较低的CNV值，但血透对CNV 振幅没有明显影响。CNV与认知功能的关系研究较少。

　　上述研究充分表明：CRF患者极易发生认知功能障碍，临床医师有必要对终末期肾病患者，尤其是进入透析治疗的患者进行认知功能评定，对其认知功能障碍进行治疗。目前的问题是缺乏简单、易行的认知功能的评定量表及方法,缺乏统一的诊断标准,限制了其在临床的应用。今后的研究方向应致力于寻找比较简易而可靠的、适合于中国人思维方式的测试方法，如有可能将神经生理检查与生化指标相关联，将有重要的研究与应用价值。

　　3 不同治疗方式对CRF患者认知功能的影响

　　Tilki等〔8〕研究表明，血透患者透析前及透析后P300潜伏期(听觉触发)较腹透患者和正常对照组长。血透患者透析后MMSE得分较高,P300潜伏期变短(P<0.001)。P300的潜伏期与MMSE分值负相关，其振幅与MMSE 分值正相关。Lee等〔9〕认为透析患者的红细胞比容(Hct)升高可以提高其神经认知功能，并能改善生活质量。Madan等〔10〕研究了15例终末期肾病维持血透患者，在透前2 h和透后2 h分别检查其 P300。结果显示透前P300潜伏期与健康对照组相比明显延长(P=0.001)，而透后明显减低;P300潜伏期、振幅与生化指标(血红蛋白、血尿素氮、肌酐、尿酸、血钙)无显著相关。透析能通过清除毒素而提高认知功能。Murray等〔11〕研究患者透析前1 h(T1)、透析开始后1 h(T2)、透后1 h(T3)、透后1 d(T4)4个时间段的认知功能变化。结果28例患者完成了3～4个测验。评分在T2期明显低于T1或T4期 (P<0.001)，认为透析患者认知功能在透析过程中最差，而在透前1 h和透后1 d最好，临床测试应该在这时进行。Jassal 等〔12〕将12例每周3次透析患者改为夜间透析(NHD)，用10个神经心理测验评估其注意力和工作记忆能力、精神运动能力及学习效能，发现NHD可显著改善精神运动能力和注意力及工作记忆力。Vos等〔13〕研究认为与传统的透析方式(每周3次、每次4 h)相比，每日短时透析(每周6次、每次2 h)可以改善患者生活质量，但对认知功能和脑电图EEG无影响。

　　上述研究资料表明透析治疗可以提高患者的认知功能，但研究设计中忽略了一些因素，如透析前的认知功能测定时间。因为透析多是门诊治疗，患者在透析前1～2 h可能会在去医院的途中，如何具体进行测试，故可能规定其早到医院或是住院治疗时，这一因素才能控制好;其次，透析后患者需回家，临床医师还要接待后面的患者，测试的时间也难以掌控，患者依从性差，研究设计存在缺陷。再者，对于不同文化程度的患者，其理解能力也有所不同，采用同一评定工具是否能真实反映其认知状态，这些在今后的研究中需加以重视。目前还不清楚尿毒症毒素如何影响认知功能，具体损伤何种认知功能，是否老年患者在尿毒症的状态下更易发生认知障碍，其受损功能与一般认知能力是什么关系，这些问题尚未得到回答。

　　临床上，MMSE(MiniMental State Examination)、STMS (Short Test of Mental Status)、3MS(Modified MMSE)等综合性认知行为筛查测验被广泛采用，但用它们鉴别CRF患者的认知功能可能会产生“天花板效应”。目前对于CRF患者的情境记忆、工作记忆等对正常和病理性年老化比较敏感的认知功能研究很少，透析患者情境记忆和工作记忆是否受损，透析患者能否有效地利用记忆支持条件，CRF患者的认知损伤与高血压、糖尿病、轻度认知损伤等常见老年病患者的有何异同，高血压患者、老年T2DM患者的认知能力下降包括增龄性老化与病理性损伤，但皆可有效利用综合性记忆支持条件改善记忆。这些研究提示同为慢性疾病，终末期肾病维持血液透析患者的记忆可能受损。慢性病的认知功能损害是否有着共同的规律可循，与轻度认知损害的关系和异同点，早期认知干预能否有效延缓甚至阻止病程的进展，血液滤过、血液滤过透析、血液灌流等新的治疗方法能否改善患者认知功能，这些皆需要进一步研究。

　　4 结 语

　　CRF患者认知功能受损，主要表现为学习能力下降、语词记忆损伤、脑电(P300)潜伏期延长等。透析治疗可改善患者的认知能力。临床医师应关注透析患者的认知功能损伤，并进行针对性干预以改善患者自我管理能力和生活质量，使患者和谐回归家庭和社会。

　　【参考文献】

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